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谈六经病“欲解时”及其临床应用

龙砂医学

时间:2016-10-24 来源:中国中医药报 作者:陶国水

  有关《伤寒论》六经病“欲解时”的问题,历代医家间有阐发,但论述的落脚点都是围绕“欲解”,或阐其所主时辰,或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳,故太阳主之”,“脾为阴中之至阴,故主亥、子、丑时”;张志聪认为“日西而阳气衰,阳明之主时也,从申至戌上,乃阳明主气之时,表里之邪欲出,必随旺时而解”;陈修园认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”,主张“值旺时而解矣”。

  各家大都被“欲解”束缚,对“欲解”不解甚而症反加重,或在“欲解时”突然出现一些病症的情况未能深入思考。“欲解时”而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材《伤寒论讲义》云:“论中六经皆有欲解时一条,因尚不能指导临床,当存疑待考。”六经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要,研究《伤寒论》者对此多置而不论。

  龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到,将“欲解时”释为“相关时”,广泛应用于临床辨证施治过程中,取效卓著。今就笔者多年来与顾植山讨论所闻,结合临床实践,酌加个人理解,概述如下。

【“六经辨证”实为“六律辨证”“六气辨证”】

  《伤寒论》中本无“六经”之名,仅见太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病,是为三阴三阳“六病”。自宋人朱肱倡“六经”说始,后人以“六经”代称三阴三阳“六病”,已为约定。

  柯韵伯《伤寒论翼·序言》说:“原夫仲景之六经,为百病立法。”恽铁樵《伤寒论研究》言:“《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡读《伤寒》者无不于此致力,凡注《伤寒》者亦无不于此致力。”

  顾植山认为,讨论“六经”实质,关键在对“三阴三阳”的理解,在对气化“开阖枢”理论的掌握。张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》在阐述六经时言:“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨!”古人把天地间的盛衰变化理解为一种“橐”运动。老子《道德经》说:“天地之间,其犹橐龠乎?”橐运动一开一阖,出现“开、阖、枢”三种状态。《素问·六节藏象论》说:“其生五,其气三;三而成天,三而成地,三而成人。”故顾植山认为“三生万物”之“三”是开、阖、枢而不是有些人讲的天、地、人。阴阳各有开、枢、阖,就产生了“六气”。《黄帝内经》命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。开阖(又称“离合”)运动又与时间周期相关。《史记·历书》:“以至子日当冬至,阴阳离合之道行焉。”

  橐运动产生“龠”律,古人通过“葭管飞灰”发现了时间周期的“六律六吕”。顾植山认为“六律六吕”是自然界万古不变的基本“律”,《伤寒论》“六经”之所以能“钤百病”,实因其遵循了时间周期的基本“律”,“六经”实即“六律”之意;“六经”之“经”是“经纬”之“经”。

图1 开阖枢三阴三阳太极时相图

  《素问·阴阳离合论》对开阖枢产生六气的时空定位有完整的论述,可参图示(见图1)。结合“开阖枢”图示看,太阳居东北寒水之位,时序“正月太阳寅”,故配寒水;太阴居西南坤土之位,时序长夏主湿,故配湿土;阳明居西北乾金之位,时序秋燥,故配燥金;厥阴居正东风木之位,时序属春,故配风木;少阳居东南巽风生火之位,时序初夏,故配相火;少阴居太冲之地,虽正北寒水,但与正南君火子午相应,标阴而本火,故配君火。这样“三阴三阳”与“六气”的关系就明晰了(见图2)。习惯讲的“六经辨证”实质就是以“六律”“六气”为标准的辨证法则,亦可称“六律辨证”“六气辨证”。

图2 三阴三阳配六气图

【“六气”理论指导经方确立仲景“医圣”地位】

  宋以前方书众多,当时与张仲景《伤寒论》齐名的尚有其他方书,如宋人孙兆等在校订《外台秘要·序》中指出“古之如张仲景、《集验》与《小品》最为名家”;林亿、高保衡在校订《备急千金要方·后序》中指出“究寻于《千金方》中,则仲景之法十居其二三,《小品》十居其五六”。张仲景用三阴三阳“六气”思想来指导经方的应用是张仲景在理论上最大的贡献,抓住了“三阴三阳”,能提纲挈领,执简驭繁。

  逮至北宋运气学说成为显学,北宋嘉祐二年宋政府编修院置校正医书局,对经典古医籍进行校正和刊刻印行,所校订医书中以“嘉祐八书”为代表,方书选定的是张仲景基于三阴三阳“六气”理论创作的《伤寒论》,因此《伤寒论》脱颖而出,得到广泛传扬,张仲景“医圣”的地位也由此确立。

“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点】

  《伤寒论》中的辨证是多维度的,是“病脉证并治”,即辨病、辨脉、辨证相结合。辨“病”是辨三阴三阳,张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”,通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。

  脉、证是疾病所表现出来的“象”态,“开阖枢”是时相,“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点,抓住这个节点,对于判定证候的六经归属具有特殊意义。惜乎仲景未详述“欲解时”的临床运用,后人不甚明了,致使千年以来鲜有和韵。

【六经病“欲解时”源于“开阖枢”时空定位】

  《伤寒论》六经病“欲解时”条文

  《伤寒论》六经病“欲解时”原文分载于第9条、193条、272条、275条、291条、328条。具体如下:“太阳病欲解时,从巳至未上”(9条);“阳明病欲解时,从申至戌上”(193条);“少阳病欲解时,从寅至辰上”(272条);“太阴病欲解时,从亥至丑上”(275条);“少阴病欲解时,从子至寅上”(291条);“厥阴病欲解时,从丑至卯上”(328条)。可参图示(见图3)。

图3 六经病欲解时示意图

  六经病“欲解时”实为“相关时”

  六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”,可以“欲解”而“解”,也可以“欲解”而“不解”,还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重。

  六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空定位来确定的,参照“欲解时”判定证候的六经属性,并据此遣方用药,常取得良效甚至奇效,已经在临床得到广泛验证。

【六经病“欲解时”临床运用体会】

  厥阴病“欲解时”的特殊临床意义

  对于厥阴病历来争议较多,近人陆渊雷指出,“厥阴病篇竟是千古疑案”,认为“无可研索”,甚至否定。柯韵伯则感叹“六经以厥阴最为难治”。但运用欲解时理论后,我们发现临床上厥阴病并非少见,治疗也不复杂。

  依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性,凡在夜间丑时(下半夜1点到3点)后症状出现或加重者,多考虑属厥阴病,用厥阴的代表方乌梅丸治疗,每能收到意外效果。近年来,笔者见到顾植山据厥阴病欲解时用乌梅丸治疗的病种十分广泛,包括盗汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄泻、头痛、无名背热、肺癌、不孕症等不下数十种,涉及肝、心、脾、肺、肾各系统多种疑难杂病,其临床疗效足以让人叹服此方的神奇。

  对于乌梅丸,清代伤寒大家舒驰远曾评论此方“杂乱无章,不足为法”,甚至发出“乌梅丸不中之方,不论属虚属实,皆不可主也”;《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材等都将乌梅丸列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方,忽略了其作为厥阴病主方的意义,使乌梅丸在胆道蛔虫症已少见的当代临床中成了一张冷方。对六经“欲解时”的解读,破解了对“千古疑案”厥阴病的认识,也激活了千古名方乌梅丸。

  为何厥阴病的“欲解时”运用机会更多呢?因厥阴为两阴交尽,阴尽阳生,阴阳转化之时。在六经传变中,厥阴为病程演进的最后阶段。把握住厥阴的时间节点,助推气化由阴出阳,则疾病得愈。故厥阴病“欲解时”在临床上运用机会最多。

  辨“欲解时”需结合平脉辨证整体分析才能更有把握

  顾植山认为,《伤寒论》不是简单的辨证论治,而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病(确定病在三阴三阳的何经)的目的。其中看“欲解时”是张仲景辨时定经的重要特色。

  由于辨“欲解时”只是《伤寒论》辨六经病的方法之一,所以对“欲解时”的临床运用不能刻板拘泥,还需结合平脉辨证整体分析才能更准确。例如用乌梅丸时若仅仅只依据“欲解时”,就会出现有时效果很好而有时又会没有效的现象;若能结合《伤寒论》326条中“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”所言,对同时伴有口渴、手足厥逆、寒热错杂等表现之一者使用,疗效就更有把握。

  三阴经“欲解时”应用更注重其起始时点

  太阴、少阴病“欲解时”重叠于“子丑”;少阴、厥阴病“欲解时”重叠于“丑寅”;三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑”时。如何把握三阴经的时间重叠问题?顾植山对三阴经病“欲解时”的应用经验,认为每经欲解时的第一个时辰意义更大,即太阴病“欲解时”以亥时为要、少阴病“欲解时”以子时为要、厥阴病“欲解时”以丑时为要。

  笔者曾见顾植山治疗一位盗汗病人王某,女性,53岁,自汗、盗汗5~6年,昼夜不停,汗如水洗,汗出身凉,肩背冷痛,夜间喉中干如撕裂,膝软无力,大便黏滞。首诊予当归六黄汤合乌梅丸,盗汗未有明显改善,复诊询知每至半夜子时起即盗汗,遂从少阴病“欲解时”治,施以黄连阿胶鸡子黄汤,投剂辄愈。处方:炒黄连6克,炒黄芩10克,炒杭芍10克,紫油桂2克(后下),东阿胶10克(烊化),鸡子黄1枚。

【六经病“欲解时”用之得当妙不可言】

  顾植山曾治疗一位女性患儿,7岁,山东人,自2009年因鼻衄反复发作,伴全身皮下瘀斑,诊断为血小板减少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L,多次住院给予激素冲击、输入血小板等对症治疗,患儿对激素治疗不敏感。2012年6月16日,因血小板再次下降严重来诊,时患儿大便偏干,时有鼻衄。顾植山询问知其鼻衄常在下午发作,并有大便干,遂从“阳明病欲解时”治,予承气汤法。处方:制大黄6克(后下),川厚朴6克,炒枳实8克,炙甘草6克,7剂。2012年6月27复诊,奇迹发生了,服上方后患儿鼻衄未再发生,大便转畅,诸症平稳,复查血常规提示PLT:89×109/L。后以承气汤等合方出入善后,病情稳定。

  笔者曾指导同道用“欲解时”理论治疗一位特发性血小板减少性紫癜患者,患者为老年病患,有多种基础病,血小板反复低下10余年,每1~3个月就需住院治疗,反复用激素或丙种球蛋白冲击治疗,收效不佳。2014年10月再次住院,当时血小板12×109/L,患者有下半夜易醒的症状,醒后有口干、耳鸣,舌红苔薄,脉象不详,笔者根据“厥阴病欲解时”经验,建议用乌梅丸原方,附片量小用3克,乌梅60克,头煎药睡前1~2小时服,2剂后,睡眠明显改善、夜间不再醒、耳鸣消失,复查血常规PLT:25×109/L。1周后,再次复查PLT:60×109/L,此后间断服药,半年血象尚稳定,未再住院。

  有关六经病“欲解时”的临床运用,实际上是基于运气病机理论的实践与深化,是基于对“开阖枢”时相、时机的把握,更能体现中医天人相应的特色。基于六经病“欲解时”指导临床可以有效提高临床疗效,值得深入探索和实践。

  (责任编辑:高继明)

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