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再从湿疹病案谈运气司天方的临床应用

龙砂医学

时间:2016-11-09 来源:中国中医药报 作者:王静

  2016年4月28日,《中国中医药报·学术与临床》版面上刊登笔者拙文《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》,此笔者初学五运六气,首以运气辨治疮疡,赖司天方以收全功。后来临证每遇此病证,一概如法炮制,悉数应手辄痊。但仲秋以来,再遇此类病案,仍予黄连茯苓汤,却投之罔效,甚则不轻反重。暗忖莫非又此一时,彼一时乎?转以司天升明汤,又获神效。今再择两案,以飨同道。

    【病案一】

  赵某,男,4岁,于 2016年9月26日初诊。患儿全身皮疹伴瘙痒半月余。此患正是前述拙文中病案二之范例。该患儿自2013年9月起全身湿疹,曾多方求治无效,今年2月19日首诊未效后,改用黄连茯苓汤获效(详见前述拙文)。半年多来,该儿安然无恙,体质有增,甚至进食某些海鲜发物亦无妨碍。不料10余天前,或因进食某国外食品,引起全身皮疹复发,瘙痒剧烈。

  刻诊:患儿面色尚红润,皮疹瘙痒剧烈,夜间尤重,搔抓无法入睡,一如以往。与半年之前不同之处,唯之前皮疹以四肢多发,指趾尤重,皮疹细小,出脓出水较重。而此次发作,皮疹以躯干部为主,胸腹最为明显,皮疹融合大片,边界清楚,但高出皮肤不甚突出,有溃破起皮,流水不明显。舌质红,苔黄厚腻,脉数有力。半年前该患儿得黄连茯苓汤痊愈,今同人同病,自不假思索,仍投之以黄连茯苓汤。

  处方:川黄连(后下)6克,赤茯苓9克,麦门冬9克,车前子(包煎)9克,细通草6克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,炒苍术6克,广藿香6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

  二诊(2016年9月30日):患儿皮疹及瘙痒几无改观,甚有加重趋向,门诊即见不忍瘙痒,撩衣搔抓不停。舌红,苔仍黄厚腻,舌中后部尤显,脉数。

  细察患儿,再审上方,未觉有何不妥,一时顿陷踌躇。半年之前,该患儿用黄连茯苓汤可谓神效,奈何今之5剂却不见些许效果。问及是否饮食未克禁忌,家长直呼不敢半点差池。若非此,岂病势迅猛,药效短时难达?又或药味加减不当,致七情不和,弄巧成拙?还是君药黄连用量减少之故?既难定论,不妨按兵,沿用原方,遂将半年前之原方照录,以冀再奏神功。

  处方:川黄连9克,赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子(包煎)9克,细通草9克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,生麦芽9克,春砂仁6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。

  三诊(2016年10月6日):闻患儿家长哭诉,孩子皮疹愈发严重,夜间成宿搔抓无法入睡,父母一旁心痛流泪不能成眠,只恨不能代受。央求医者更用激素,以图暂减其苦,急迫之情,语无伦次。笔者虑及患儿2月份首诊之前湿疹严重时,有多次住院应用激素史,问题未能解决,而患儿体质受影响明显。半年多来,患儿体质稍见改善,倘又用激素戕伐,无异饮鸩止渴。病家已六神无主,医生岂能自乱阵脚。然黄连茯苓汤已服10剂,仍毫无起色,亦当另思良策。忽然想起顾植山教授年初分析今年运气时谈到,上半年司天少阳相火被丙年太过的水运所遏,寒甚火郁,黄连茯苓汤应用机会较多;下半年少阳相火会待时而发,出现相火郁发时,针对少阳相火的升明汤会有较多应用机会。遂试以升明汤加味。

  处方:紫檀木9克,炒车前(包煎)9克,青皮9克,清半夏9克, 白残花9克,生熟枣仁各20克,生甘草9克,五味子9克,炒苍术9克, 薏苡仁15克,生姜片3克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。

  四诊(2016年10月13日):只见患儿家长喜笑颜开,主动掀儿内衣,指示皮疹几已褪尽,肤红明显浅淡,近乎常色,瘙痒明显减轻,新疹未有再生。舌红转淡,苔转薄黄,中后仍较黄腻,脉小数。药既中的,理当击鼓再进,守方续服5剂。

  五诊(2016年10月22日):患儿诸症益趋向好,腹背疹痒已安,仅余肩腿一隅尚存。既获良效,方用不繁,去所加之苍术、薏苡仁、五味子,以升明汤原方再服5剂收功。

    【病案二】

  王某,女,6岁半,于2016年9月23日初诊。反复皮疹伴瘙痒两年余。家长忆诉患儿自2014年4月始,初起额头出现红疹瘙痒,流水溃烂,继而累及面颊与颈部,未几蔓延散至全身。经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗,时年6月渐起好转,去年全年未作。怎料今年甫一入夏,又先从额头,继则脸颊、颈部至全身出现红疹,瘙痒难耐,遇热则趋重,纳凉则势缓。再经口服抗过敏药物及外用激素类药膏治疗,仅可暂缓痛苦,皮疹反似报复式爆发,日趋扩散严重。8月中旬起,不仅头面躯干部,双手亦开始起皮脱屑。皮疹一茬茬新旧继起,瘙痒剧烈,难以忍受。该家长听闻患儿同学纪某春季病湿疹,经笔者用5剂汤药治疗后,即起顽疴,自觉两儿病情相仿,故特慕名求治。

  刻诊:患儿头面、颈部、躯干均散在红色皮疹,大小不一,部分融合成片状。双手红疹满布,几无完肤,瘙痒不停揉搓,且蜕皮严重,糙如树皮。伴喷嚏、流涕,咽后壁见有脓性分泌物附着。舌红,苔黄垢腻,脉滑数。

  患儿同学纪某所用之方即黄连茯苓汤。今春以来,此方于证用之甚验。故该患儿来时,笔者自以为用黄连茯苓汤加味一挥而就,兼顾患儿鼻鼽表象,加了藿香、苍耳子、辛夷、白芷。

  处方:川黄连(后下)9克, 赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子(包煎)9克,细通草7克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,广藿香9克,炒苍耳子6克,辛夷花9克,香白芷9克,生姜片3克,大红枣5克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。

  二诊(2016年9月30日):患儿药后诸症无明显改观。今日恰值病案一赵某亦来复诊,二者同病同方均未显效。鉴于与病案一中赵某病情相似考虑,于原方去藿香,减辛夷花为6克,嘱续服4剂,以观后效。

  三诊(2016年10月6日):患儿母亲扬声絮叨:“不是说某某5剂中药就好了吗,我们都吃了快有10剂了,怎么一点儿也不管用?”患儿母亲反复其辞,不厌不倦,弦外之音,疑前所闻夸饰。恰病案一中赵某亦来复诊,述春季效神而刻下无效情状。遂将两儿同用升明汤加味。

  处方:紫檀木10克,炒车前(包煎)10克,青皮10克,清半夏9克,生熟枣仁各30克,白残花10克,炙甘草9克,炒苍术6克,辛夷花6克,香白芷6克,生薏苡仁15克, 生姜片3克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。

  四诊(2016年10月13日):患儿于病案一中赵某之后不约而至,前已知晓赵某药以中病,自亦急盼此儿症得稍减。速查患儿头面、颈部等裸露处皮疹,肉眼几乎不见。双手皮疹蜕皮净尽,虽仍可见皮疹印迹,但红色明显浅淡。其母称诉,患儿近日几乎不感瘙痒,喷嚏、流涕症状也明显减轻。刻察患儿舌苔仍较厚腻,脉滑数。嘱当一鼓作气,以固疗效,上方略作增损,再进4剂。

  处方:紫檀木10克,炒车前(包煎)9克,小青皮9克,清半夏9克,生熟枣仁各20克,白残花10克,炙甘草9克,炒苍术9克,辛夷花9克,香白芷9克,生薏苡仁15克,生姜片3克,4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚两次空腹温服,日1剂。

  五诊(2016年10月21日):患儿瘙痒未作,鼻鼽无犯,双手红疹也见消退,几已痊愈,大功告成。嘱原方续服5剂善后。

【分析与讨论】

  案一患儿赵某,同属一人,时差半岁。何以前用丙申天干方黄连茯苓汤显效,今则无效?何以改用丙申地支方升明汤,则又速效?

  患儿首诊时,正值丙申初之气客气少阴君火加临时段,乙未年终之气自小雪起全国各地寒潮频发,南方罕见降雪,进入丙申年,气温持续偏低。《素问遗篇》谓:“丙申、丙寅,水运太过,先天而至,君火欲降,水运承之,降而不下,即彤云才见,黑气反生,暄暖如舒,寒常布雪,凛冽复作。”今年年初的气候正符合这一特点。少阴君火降而不下。缪问注《三因司天方》云:“所谓寒盛火郁之会也。”土气来复,黄连茯苓汤利水清热,方机的对,自然如鼓应桴,应手辄痊。时过半年,更无复作,且气血有增,体质渐强。然至9月,案一病例再度发作,同人同病,沿用验方,本为常理,孰知验方不验,瘙痒难止,更如火上浇油,新疹频发,不从运气探究,无从解释。

  盖岁前为治,时正乙未丙申气交转化之初,寒甚火郁,患者皮疹细小,出脓水较重,种种俱水湿郁热见端,故黄连茯苓汤投之辄效。仲秋再发时,经8月高温,原上半年被遏之火已郁发,又值下半年在泉之气厥阴风木,火淫风胜,故患儿皮疹流水不明显。黄连茯苓汤义以寒凉立法,利水为要,以寒凉渗泄,关门留寇,郁闭其热,安得不重反轻耶?

  龙砂医家缪问在《三因司天方》中释升明汤曰:“是岁上为相火,下属风木。正民病火淫风胜之会也。枣仁味酸平,《本经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴,生用则清胆热,故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒,以泻肝家之热。司天在泉,一火一风,咸赖乎此。紫檀为东南间色,寒能胜火,咸足柔肝,又上下维持之圣药也。风木主令,害及阳明,呕吐、疟、泄,俱肝邪犯胃所致。蔷薇为阳明专药,味苦性冷,除风热而散疮疡,兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜,平肝和胃,散逆止呕。甘草缓肝之急,能泻诸火。平平数药,无微不入,理法兼备之方也。”

  是以案一,虽则同人同病湿疹,怎奈此一时彼一时,焉可一味株守原方。匪或星移物转,据气立方,废黄连茯苓而易升明,不能更得如是神效,而十剂即瘥矣。案二患儿王某与纪某,同病湿疹,不能以同方治愈,而与案一同时由升明汤一方获效,为同病异时异治又得一佐证。《黄帝内经》曰:“审察病机,勿失气宜,此之谓也。”同一湿疹,而法有不同如此,五运六气之于万物造化,岂语言所能推赞哉。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤》http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2016-04/28/content_14411.htm

  (责任编辑:高继明)

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