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曹恩泽:清补活血法辨治IgA肾病

时间:2017-04-24 来源:中国中医药报 作者:吕勇 陈小飞

  曹恩泽,安徽中医药大学第一附属医院主任医师,第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验。现将其对以血尿为主的IgA肾病的辨治经验总结如下。

  IgA肾病是指肾病理免疫荧光检查有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒沉积予肾小球系膜区,临床上以血尿为主要表现的一组肾小球疾病。曹恩泽认为,本病依据其临床表现可归属于中医“尿血”“尿浊”等范畴,其病机以脾肾气阴亏虚为本,热瘀内蕴为标,中医药辨治本病可缓解其病情。

【有病无证,谨守机宜而治】

  IgA肾病常以肉眼血尿或持续镜下血尿为主症,属中医尿血范畴。本病大多起病隐匿,临床症状较轻或缺如,常表现为无症状性血尿或伴少量蛋白尿。临证时常常有病无证,因而在辨治时应谨守机宜。本病多因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素,耗伤正气,损伤脾肾,机体免疫功能失调所致。每因感受外邪而致血尿反复发作,迁延不愈。就其病机,乃是本虚标实。本虚以脾肾气阴亏损为多,标实则是热毒、湿热、瘀血,故热、瘀、虚乃其病机之关键。

  曹恩泽强调辨治时应紧扣其热、瘀、虚之病机,治当扶正祛邪,确立“清补活血”大法。清法,即祛邪之法,或疏风清热,或清热凉血,或清热利湿;补法,即扶正之法,总以补益脾肾为主,或滋肾养阴,或健脾益气;活血法即活血化瘀通络法。临证之时,当据病情之主次而有所侧重。

【补益脾肾,扶正治本】

  “邪之所凑,其气必虚”,邪从虚入,热毒客咽或湿热侵肠易诱发此病,故正气强弱是本病发展和转化的关键。正虚以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见,病位在脾肾。气虚则肾络失充,血失固摄而渗于尿中;阴虚则虚火灼络,血溢脉外而随尿出,故治当顾护脾肾之气阴。根据曹恩泽经验,健脾益气常用生黄芪、白术、太子参、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气,其性甘微温,益气生津,既能达表固卫,又能充络摄血,且生品入药更无生热伤络之虞。少用人参、党参,此两者药性峻烈,用后反可阻滞气机运行,不如太子参性平清淡,且气阴双补。补肾养阴多选金毛狗脊、菟丝子、旱莲草、女贞子、枸杞、生地等。血尿病程较长,治疗用药非几日之功,投药切勿峻猛性烈。补肾药物避免辛燥之品,如附子、肉桂等辛燥伤阴动血,多用狗脊、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等平补之药。

【清热凉血,祛邪治标】

  本病血尿发作之前,常伴上呼吸道感染或肠道感染,究其病因,总为风热外邪或湿热下注所致。风热之邪首先犯肺,母病及子,邪热入肾;湿热之邪,留注下焦,内舍于肾,灼伤肾络,迫血外溢,而致血尿诸证。热毒久羁伤津,损伤营血,虚火炽燔,灼伤肾络而见尿血。恰如《景岳全书·血证》曰:“血本阴津,不宜动也。而动则为病……盖动者多由于火,火盛则迫血妄行。”据此曹恩泽指出该病治疗上应注重清热熄火;风热外侵者,多用入上焦肺经之品以疏风宣肺,常用金银花、连翘、蝉蜕、黄芩、防风、荆芥等以辛凉宣散,取“治上焦如羽”“火郁发之”之意;火入营血者,治宜清热凉血,药用生石膏、丹皮、赤芍、大小蓟、地榆等寒凉之品;湿热下注者,多选用入下焦膀胱之品以清热利湿,药用白花蛇舌草、淡竹叶、车前草、石韦、萹蓄、白茅根等;湿重者,常加藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品,取其“湿去热孤”,孤热易除之意。清热祛湿一定要顾护脾胃,不可伐胃伤阴。黄连、山栀等苦寒之品,易伤阴伐胃,病人往往难以耐受,因此多投以金银花、连翘、淡竹叶等轻灵透达之品,既可清心经之火,又可使入营之热透营转气而解。邪热伤阴,虚火灼络者,则加黄柏、知母、丹皮、玄参、生地等品以滋阴清热。

【化瘀通络,止血治病】

  IgA肾病病程冗长,诚如叶天士所谓“久病入络”,曹恩泽指出肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀之异。因实致瘀者是以热毒竭津灼液,烧炼其血,导致络中之血黏、浓、凝、聚;或湿热壅滞气机,障碍血行。因虚致瘀者,或因阴虚血少脉涩,或因气虚血缓脉滞,或因阳虚血寒脉凝。瘀血阻络,血不循经则尿血不止;或瘀血阻滞脉络,致腰府失于濡养,而发生腰痛。离经之血不能及时消散、排出或邪热虚火耗津炼液均可导致瘀血内停。瘀血与湿热毒邪交织为患则使病势加重,病情缠绵。由此,瘀血既是IgA肾病的病理产物,又可成为新的致病因素。临床上常可见患者面色晦暗、肢体麻木、腰痛固定、脉涩、舌质暗红或有瘀斑、瘀点等血瘀证的表现。曹恩泽认为瘀血既是本病的病理产物,又可成为新的致病因素,故化瘀通络法应贯穿于治疗的始终,以使瘀去络通而血止。曹恩泽常选用丹参、丹皮、赤芍、琥珀粉等凉血化瘀,三七粉、莪术、蒲黄、茜草等化瘀止血,且有止血不留瘀之功;少量应用通络药如地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等,起到增强化瘀通络、延缓病情进展的作用。

【康肾止血冲剂的临床应用】

  曹恩泽提出IgA肾病病因与气虚、血热、瘀血有关,以脾肾气阴亏虚,热瘀内蕴为基本病机,当以益气通络、清热凉血为治疗关键。拟以清补活血法为组方依据,组成康肾止血冲剂(院内制剂)辨治IgA肾病,临床疗效显著。该方主要有太子参、赤芍、丹皮、茜草、连翘、三七粉、大蓟、小蓟、白茅根等组成。方中太子参性平偏凉,益气生津,既补气摄血,又防火热伤阴;丹皮清热凉血,活血祛瘀,配伍赤芍更添凉血消瘀之力。茜草味苦气寒,善走血分,凉血以和阴,泻火以制阳,既能清血中之热以止血,又能消壅积之瘀以行血,配伍三七更有止血而不留瘀之功效;连翘清热解毒又兼利尿,使血分之热透出气分而解;大小蓟凉血止血,合以白茅根清热利尿,使火热之邪从下而走。诸药合用,共奏益气通络、清热凉血之效。本方凉血之中寓以化瘀,清利之中寓以清补,乃祛邪兼以扶正,达到正充邪退之目的。大量临床医案也验证了康肾止血冲剂对IgA肾病血尿的治疗有肯定的疗效。

【典型验案】

  李某,女,31岁,2012年6月7日初诊,体检发现尿中红细胞增多3月。患者3月前体检尿常规显示:尿蛋白(-),红细胞(+++),红细胞156/微升,此后反复复查2次结果尿中红细胞均超出正常。于外院做肾活检为轻度系膜增生型IgA肾病。刻下:易感疲劳,口干喜饮,舌质红,苔薄,脉细弱,未见肉眼血尿。西医诊断为:IgA肾病。中医诊断为:尿血,气阴两虚证。治法:益气养阴,化瘀止血。方药:生黄芪30克,白术10克,生地10克,女贞子10克,旱莲草10克,丹皮10克,茜草15克,赤白芍各10克,丹参15克,泽兰10克,地榆15克,三七粉(吞服)4克,每日1剂,水煎分2次服。

  二诊(2012年6月30日):口干喜饮症状缓解,尿常规示尿蛋白(-),红细胞(++),红细胞58/微升,舌尖偏红,苔薄,脉细。上方去丹皮、白芍,加藕节炭30克。

  三诊(2012年8月5日):疲倦、口干喜饮等症状均好转,尿常规示尿蛋白(-),红细胞(+),红细胞32/微升,舌尖偏红,苔薄,脉细。方药:生黄芪30克,太子参20克,生地10克,淮山药10克,旱莲草15克,淡竹叶15克,赤白芍各10克,丹参15克,泽兰10克,地榆15克,三七粉(吞服)4克,每日1剂,水煎分2次服。连服8周,尿常规红细胞转阴。

  按:IgA肾病的特点是反复发作性肉眼血尿或镜下血尿,可辨属血证。对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”本患者辨证属气阴两虚证,当从虚证治。虚火当滋阴降火,气虚当补气益气。佐以凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。气为血帅,气能统血,血与气休戚相关。故《医贯·血证论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。 本患者以气阴亏虚为本,当治以益气养阴,固摄止血。方中以二至丸加生地黄养阴,合大剂量生黄芪益气,黄芪善补脾肺之气,生用无生热伤络之虞,可补后天以养先天。二诊患者舌尖偏红,考虑为心热下移小肠,小肠与膀胱均属太阳经,加用淡竹叶以清心经之火,合太子参以加强生黄芪益气之功。三七入肝经血分,功善止血,有化瘀生新、止血不留瘀、化瘀不伤正的特点,本品且具有补虚强壮的作用,对于血尿有较好疗效。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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