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五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”(陈无择),临床要遵“必先岁气,无伐天和”之训,随机达变,因时识宜,庶得古人未发之旨,而能尽其不言之妙。

五运六气理法是临证增效剂

龙砂医学

时间:2017-04-28 来源:中国中医药报 作者:史锁芳

  笔者自结识龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来,对五运六气深信不疑,随着对五运六气理法的揣摩和运用,越发体悟到滑伯仁 “不明五运六气,检尽方书何济”之说并非戏语,临证当“毋逆天时,是谓至怡”,也才能真切反映“天人相应”旨意。结合临床治验,笔者提出五运六气理法不仅能够治疗“气交病”,更是临证增效剂,兹结合案例分析如次,以飨同道。

  案 一

  张某,男,50岁,于2015年4月2日初诊。咳喘反复发作5年再发1周,经抗炎解痉输液治疗无效来诊。诉夜间12点以后咳嗽为甚,咽有异物感,痰白量少,咳则烦热,出汗,纳可,大便调,苔黄腻质暗红,脉细滑。来诊时查体无特殊,结合患者发作于夜间12点以后为剧,符合“厥阴病欲解时”(从丑至卯上),故予乌梅丸治之。处方:乌梅30克,细辛3克,肉桂4克(后下),川连4克,黄柏10克,当归10克,党参15克,川椒3克,干姜9克,制附片5克,桑叶10克,菊花10克,僵蚕10克,桔梗5克,甘草5克,7剂。

  二诊(2015年4月9日):诉夜间12点后咳嗽依然厉害,且心情急躁,面部火热,无法入睡,并感右胁疼痛,咳时烦热,盗汗,咽有痰滞感,无恶心,纳食可,舌苔黄腻质暗红,脉细小弦。参考当年“二之气”(主客气均为少阴君火)的运气特点,立即改变处置思路。既遵循年运岁气使以血府逐瘀汤转枢少阳、少阴,同时结合“厥阴欲解时”和“少阴欲解时”(子至寅上)遣用乌梅丸及黄连阿胶鸡子黄汤法消息以观。处方:原乌梅丸方,加黄芩10克,阿胶珠10克,白芍10克,炒柴胡6克,枳壳10克,生地10克,桃仁10克,红花5克,桔梗6克,川芎6克,怀牛膝10克,炙甘草5克,浮小麦30克,大枣10克,鸡子黄1个冲服,7剂。

  三诊(2015年4月16日):诉夜间咳喘明显减轻,且得安寐,烦躁、盗汗诸症也缓,仍感咽有异物感,苔薄质暗红,脉细小滑,再予原方加射干10克,7剂。

  四诊(2015年4月23日):诉咳喘已得控制,咽部异物感也消失,苔薄质淡红,脉细静。予原方加羊乳15克,7剂,基本痊愈。

  案 二

  洪某,女,53岁,于2015年5月4日初诊。有哮喘病史10余年,每于夜间1~3点发作,胸部憋气,呼吸困难,咽痒咳嗽,咽部有痰滞感,咯痰白黏,大便稀溏,舌苔薄质暗红,脉细小滑。据“厥阴欲解时”运用乌梅丸。处方:乌梅35克,细辛3克,肉桂4克,川连3克,黄柏10克,当归10克,党参10克,川椒4克,干姜6克,炙附片8克,瓜蒌皮10克,薤白10克,14剂。

  二诊(2015年5月19日):诉药后病情稍有好转,但仍有发作,据证复入葶苈子15克,大枣10克,14剂。

  三诊(2016年3月16日):诉前期治疗有效,此又因疲劳感寒致哮喘再发,以凌晨3~4点发作为多且重,喉鸣,气喘,咳少量白黏痰,烦躁,潮热盗汗,舌苔薄质暗红,脉细小滑。再次从厥阴欲解时运用乌梅丸。处方:乌梅35克,细辛3克,肉桂4克,川连3克,黄柏10克,当归10克,党参10克,川椒4克,干姜6克,制附片6克,栀子10克,煅牡蛎25克(先煎),葶苈子15克,大枣10克,14剂。

  四诊(2016年5月25日):诉夜间4~5点仍有哮吼,泛酸已除,仍有烦躁,潮热,盗汗,口渴,咽痒作咳,身痒湿疹,小腿疼痛,舌苔薄质淡暗,脉细滑。结合2016年太羽运,岁水太过。寒气流行,水胜土复,该患者蕴有水湿郁热见端,于是复入黄连茯苓汤,原方加茯苓30克,黄芩10克,法半夏10克,麦冬15克,车前子15克(包煎),小通草5克,远志10克,炙甘草5克,生姜3片,大枣10克,14剂。

  五诊(2016年6月29日):诉服用上方后夜间气喘显著缓解,咳痰均消失,仍有潮热,盗汗,湿疹,上方加连翘10克,地肤子15克,14剂。

  六诊(2016年7月13日):告知,服用上方后病情即得控制,后又予上方巩固。

  案 三

  孙某,男,62岁,于2017年2月27日初诊。患者有慢阻肺史10余年,诉动则气喘,咳嗽不显,痰少,口干,燥热,双腿乏力,脚抽筋,纳谷欠香,大便不溏,舌苔薄干燥质暗红,左关脉弱,右侧寸脉浮滑。因思2017年属于“少木不及,燥乃大行”之岁,而燥行必定导致肺金易于受邪之困境,故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤益肝之虚、润肺之燥。处方:肉苁蓉20克,怀牛膝10克,熟地20克,当归10克,白芍10克,乌梅10克,木瓜10克,鹿角霜10克,麦冬25克,桑白皮15克,法半夏10克,紫菀10克,竹叶10克,白芷10克,党参10克,钟乳石15克(先煎),炙甘草5克,大枣10克,六神曲10克,生姜3片,14剂。

  二诊(2017年3月21日):诉服完上方后口干、燥热、双腿乏力、抽筋等症均除,胃纳可,安静时不喘,活动则感气喘,舌苔薄质暗红,脉细。又予原方增加熟地为35克,肉苁蓉为35克,钟乳石为35克,14剂。

  三诊(2017年4月5日):诉动则气喘明显减轻,胃纳可,苔脉变化不大。又予原方渐增熟地用量为60克,14剂,继续巩固调养。

  讨论与分析

  案一分析:初诊时据“厥阴病欲解时”(丑至卯上)予乌梅丸方却无效,因思及当下年运处于“二之气”,此时“主气、客气”均为少阴君火,遂使以血府逐瘀汤(由四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成)。其中四物汤补血活血,主治少阴;四逆散疏肝理气,主治少阳;桔梗、牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。全方气血阴阳同调,治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴转枢妙方。因患者还有“少阴欲解时”时运特点,做到“谨候气宜,无失病机”,复入黄连阿胶鸡子黄汤,改变思路。既遵循年运岁气,同时结合厥阴欲解时和少阴欲解时复合选方竟获成功,不仅咳喘好转,烦躁,盗汗诸症也缓,并得安寐。此例获效与否加用血府逐瘀汤是其转折点,此案充分体现了“求其至者,气至之时也。谨候其时,气可与期,失时反候,五治不分,邪僻内生,工不能禁也”。(《素问·六节藏象论》)

  案二分析:哮喘之治横跨2015与2016年之岁,全程治疗也充分体现了重视运气选方的重要性。该案2015年两次均予乌梅丸获效,三诊(2016年3月16日)时哮喘发作虽仍符合“厥阴欲解时”(凌晨3~4点),但依旧运用乌梅丸却未获效果。于是在四诊时,结合2016年太羽运,岁水太过、寒气流行、水胜土复,从“水湿郁热见端”,复入当年运气证治方黄连茯苓汤后随即取效矣。此时运气证治方黄连茯苓汤充当了“催化”“加强”角色,此案验证了 “顺天以察运,因变以求气,得其义则胜复盛衰之理,随其几而应其用矣”(陈无择)之说。

  古人云:“用药如用兵。”案一、案二中的血府逐瘀汤、黄连茯苓汤就起到了攻坚战役中攻坚拔寨的“加强连”作用。

  案三分析:慢阻肺患者就诊于2017年2月27日,从临床表现看虽以“气喘动则为甚”为主诉,但从患者“口渴,燥热,双腿乏力,脚抽筋,舌苔薄干燥质红,左关脉弱,右侧寸脉浮滑”看,其2017年“气交病”(关于“气交病”,陆懋修解释说:“人身一小天地,天地之生长收藏备于人身,人身之盛衰虚实同于天地。论司天固足以明天道,即不论司天而人在气交之中,即因气交而为病。”)象显现,考2017年乃属“少木不及,燥乃大行”之岁,而燥行易于导致肺金受邪之苦。上述表现皆2017年岁之“气交使然”,故选用苁蓉牛膝汤合麦门冬汤,益肝之虚、润肺之燥,随即获得上述“气交病”象皆除之效,为后续的益肾纳气平喘创造了便利条件。因此,后续增加熟地、钟乳石辈用量才能发挥其理想的平喘之效就不足为奇了。

  此处的苁蓉牛膝汤、麦门冬汤起到“尖刀排”或“攻坚连”之作用,为大部队的进攻,扫清了障碍,乃至取得战役的全面胜利奠定了良好的基础。此案证明“司天在泉,《内经》另为立说,专治气交之病,其教人致治之法”(陈无择)确为至理矣。

  通过上述案例的剖析,更深切认识到五运六气理法确“乃天地阴阳运行升降之常道也”(陈无择),临床要遵“必先岁气,无伐天和”(《内经》)之训,随机达变,因时识宜,庶得古人未发之旨,而能尽其不言之妙。然时下对五运六气之学仍有许多争议,王旭高也担心“经论昭然,人鲜留意,恐成湮没”,好在“实践出真知”。实践证明其价值斐然,我辈当留意广施之,不仅能够“用之得当,如鼓应桴”,更能启悟增效,弥补传统证治之不殆,所以笔者把它称之为“增效剂”。个人浅见,以求正与同道。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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