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不知者须学习,非常者应留意,研习方剂时一定要对这些“另类”药另眼相看,细细品味,可以说这是学习继承中医临床经验的重要方式和有效途径。

读方品药识“另类”

时间:2017-05-18 来源:中国中医药报 作者:朱光

  通过长期的临床实践,中医历代先贤积累了丰富的治疗经验,而承载这些经验的重要载体是方剂。

  通常情况下,一首方剂的组成药物是按照君、臣、佐、使的角色进行定位分工,构成一个突出君药的作用指向,其他围绕君药发挥协同作用的有机整体。

  读方时发现,某些方剂中的一个或数个药物表面上看起来与治疗主题不相符合,或与平常的用法不相一致,显得颇为“另类”,让人费解与困惑。其实,这正是学习时需要留意的关注点,因为它恰恰是组方者的经验所在。兹举数例加以分析说明。

  肾气丸

  肾气丸出自《金匮要略》,由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子八味药物组成,历来被作为治疗肾阳虚的代表方。分析起来,该方所蕴可谓意味深长。

  一是阴中求阳。肾阳虚时,理当温肾助阳,药用辛热或辛温之品,如桂、附等,另加甘温之品,如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等,即所谓“益火之源,以消阴翳”(王冰语)。但方中君药既非辛热,也非甘温,而是重用干地黄为君以滋阴补肾,另外臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血,桂、附助命门而温阳化气。对此,柯琴的解释为“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。” 这种以温药化阴为气的用药,乍看似有弃直选曲、舍近求远之嫌,却实寓“阴中求阳”深意。张景岳认为:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”可谓悟道之言。因虑桂、附仅有温热之性,而温补之力不足,故在体现“阴中求阳”之旨的同时,又加上菟丝子、鹿角胶之类,组成了右归丸,使温补肾阳的力量更强。

  二是治虚泻实。如果说,作为深谙肾中阴阳关系的举措,“阴中求阳”尚易理解的话,那么方中的“三泻”(泽泻、茯苓、牡丹皮)无疑就属于“另类”了。肾之病变固然虚多实少,不能认为“肾无实证”而断言“肾无泻法”,但也决不能轻易用泻。何以用泽泻、茯苓?笔者认为,因肾为水脏,主水、司开阖,故肾阳虚衰时,温化无力,即使无明显水停病变,也易形成水湿不化的内环境。忽略这种内在状态,补虚的效果自然会打折扣。用泽泻、茯苓利水渗湿泄浊,即在于疏利三焦,通畅阳气。至于丹皮之用,则是在肾水不能被蒸化的情况下,因水不涵木而易致相火偏盛,故以之清泻。

  由此可知,肾气丸之补肾可谓大有讲究。认识不到其中的奥妙,则会导致现今常见之弊——见虚即补,直来直去。

  真武汤

  真武汤出自《伤寒论》,由茯苓、芍药、生姜、附子、白术组成,为治疗脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾,水之主在肾。脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气,水湿内停则诸症随出,故治疗当以温阳利水为法。本方诸药作用指向明了,而芍药之用则显奇异。白芍苦、酸,微寒,入肝经,能养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。而在真武汤的证治背景下,用白芍究竟何意?目前较为认可的分析有:(1)利小便以行水气,《神农本草经》言其能“利小便”,《名医别录》亦谓之“去水气,利膀胱”;(2)柔肝缓急以止腹痛;(3)敛阴舒筋以解筋肉瞤动;(4)防止附子燥热伤阴。至于如此解释是否符合创制者本意,实在不得而知,但教材中未提及的白芍“利小便”作用却值得关注。关于白芍能“利小便”,目前业内见仁见智,尚无定论。有一种观点可资借鉴:白芍借秋金清肃之力而敛亢木,使得敛肝而安肺,肃降输布正常,通调水道而通利小便。

  痛泻要方

  痛泻要方系明代刘草窗所创,由白术、白芍、陈皮、防风组成,用以治疗肝旺脾虚之腹痛泄泻。该方所治是由土虚木乘,肝脾失和,脾受肝制,运化失职所致。此如《医方考》言:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”察所用之药,白术、白芍、陈皮均不难理解,而防风则显蹊跷。防风为解表药,可散肌表风邪,除经络留湿,主要用于风寒表证,但其微温不燥,被称为“风药之润剂”,故也可用治风热表证。而本方用之意欲何为?现行教材多从以下方面进行解读:(1)替代柴胡。防风味辛,能散肝郁。即如《素问·脏气法时论》说:“肝欲散,急食辛以散之”;且因性润,故可替代柴胡疏肝,而又无其“劫肝阴”之弊。与白芍相伍,可疏、柔兼济,肝气平和而不戕脾;(2)为理脾引经药。李东垣说:“若补脾胃,非此引用不能行。”防风作为引经药,可激发脾气,恢复健运;(3)祛风胜湿。李中梓言:“地上淖泽,风之即干。”防风轻清上浮,可宣散升阳而除湿止泻。如此说来,本方为防风的应用开辟了全新的思路或视野。

  保和丸

  保和丸出自《丹溪心法》,由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。尽管本方出现在“积聚痞块”门中,但后世还是把其作为治疗食积的通用方。本方以消食和胃为功用,所用药物均围绕主题而择,惟连翘一味则显别出心裁。连翘味苦微寒,能清热解毒、消痈散结、疏散风热,多用于外感风热、温病初起及痈肿疮毒,有“疮家圣药”之称。保和丸用之,显然非为治疗“伤食”而设,而是意在治疗食积所致的“积聚痞块”。因“痞坚之处,必有伏阳”(《金匮要略心典》),另外胃为多气多血之腑,食积之后极易蕴而化热,故用连翘一为清热,二为散结。这种用药反映了朱丹溪对食积及连翘认识的独到之处,值得效法。

  阳和汤

  阳和汤出自《外科证治全生集》,由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、甘草组成,用于治疗阴疽。本病多由素体阳虚,营血不足,寒凝湿滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成,故治当温阳补血、散寒通滞。方中诸药均为围绕主证而设,而麻黄却显得特立独行。麻黄味辛、微苦性温,能发汗解表、宣肺平喘,用治外感风寒之感冒、咳喘等。本方用麻黄,意在取其辛温达卫走表,宣通发越阳气,辅助开散寒结。由此而悟,凡是阴寒凝滞的病变,均可佐用麻黄。

  上述方剂中的一些药物,之所以让人觉得“另类”,是因为其确有不寻常之处,超出了一般的用药认知范围。

  究其个中原因,笔者认为主要有三点:一是就其成分而言,每一味药物都可以视为“复方”,因而常见“一药多能”,如大黄的泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀,黄芪的补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌等,而组方用药时往往选取其主要功能,其他或次要功能则常被忽视,这样就易形成对药物功能的惯性看法,出现片面认识;二是由于个人学识、临床体验等的不同,加之药物配伍带来的千变万化,造成了对单味中药功效认识的不一致,也形成了一些医家的独到见解。如李东垣喜用风类药治疗脾胃病,张景岳对“药中四维”(人参、附子、熟地、大黄)认识深刻,近代火神派擅长使用附子,当代医家施今墨先生总结的“对药”心得等,都有与众不同之处;三是对中医基本理论,如脏腑性能与相互关系,及对一些病证的发病机理与演变规律等的理解与认识不同,也会导致一些特殊用药的出现,如提壶揭盖、逆流挽舟、引火归源等。

  因此,不知者须学习,非常者应留意,研习方剂时一定要对这些“另类”药另眼相看,细细品味,可以说这是学习继承中医临床经验的重要方式和有效途径。

  (责任编辑:高继明)

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