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求意的关键是在人思虑,亦即辨证和思考问题的细致全面——

“医者意也”和“意治”法

时间:2017-08-04 来源:中国中医药报 作者:余瀛鳌

  中医界几乎都知道“医者意也”这句名言,它指导临证具有切实和重要的价值。作为治病救人的中医工作者,希望不断提高诊疗水平,应该更深刻地理解“医者意也”的真实含义,并力求付诸实践。笔者着重从以下两个方面进行论述,以飨读者。

  如何深入理解“医者意也”

  在古今医著中,“医者意也”的载论颇多,但又易被某些医界人士所忽略。它的学术渊源,应该早在《黄帝内经》中就有明示。《灵枢经·本神》记载:“心有所忆,谓之意。”明确提示医生在诊疗疾病时要多思考、多辨析。东汉医家郭玉说:“医之为言,意也。”唐初名医许胤宗曰:“医者意也,在人思虑。又脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣。且古之名手,唯是别脉,脉既精别,然后识病。夫病之于药,有正相当者,唯须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病当立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多按药味。譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗病,不亦疏乎?”

  我们从这段引文,可以看到影响后世诊疗的名句“医者意也”的本意。从许胤宗所述,了解到“医者意也”的重要含义是他对诊疗的高标准、严要求。诊治疾病,需要医者精于脉证,多思考,力求方药中的。关键还在于不能以情臆度,未抓住重点就乱开方药。我个人理解,“医者意也”是指医生在精细分析因证前提下,经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。求意的关键是在人思虑,亦即辨证和思考问题的细致全面。

  古代名家对“医者意也”也有相当精辟的见解。隋·王通说:“医者理也,理者意也;药者瀹也。”其中的“瀹”字,有疏解、调养之意。唐·孙思邈《千金要方》谓:“神存心手之际,意析毫茫之里。”说明医者应高度精细地诊治患者。孙思邈在《千金翼方》中又说:“夫医道之为言,实为意也。”北宋名医宋绶批评一些“粗工”(指医技粗劣、不高明的医生)在诊病时往往“肆其臆度,大害生理”,将“意治”和“胡乱猜想、乱开方药”严格予以区分。

  宋绶在给《诸病源候论》整理、撰序时亦明确指出医生疗病,应“究源之微妙,用意之详密”,提示医生诊病应重视意析,将病证中细小的差别予以鉴识处理。故宋·陈师文在《校正太平和剂局方》提示医生诊病,应“无微不究,无隐不洞”。后世医家将之视作警语。

  元·曾世荣《活幼心书》强调说:“意者,心之所发也。”这是实施“意治”的必要条件。元·杜思敬《济生拔萃》指出,高明的医生能“洞识物理”,在诊疗疾患时往往能“意之所会,治法以之”,懂得在治病时认真考量病情,圆机活法。在总的治法方面,又须力求在规矩、法度之中。由于“医者意也”和“意治”的特殊性,它甚至还反映在一些书名中。

  明·丁凤《医方集宜》说:“医者意,意者宜,因名之以集宜。”这是对“医者意也”的择优和精选,当然有利于医者治病救人。另有一部重视“意治”的名著,是明代临床大家喻嘉言的代表作《寓意草》。他主张在诊疗过程中,应“一病当前,先以意为运量,后乃经之以法,纬之以方,《内经》所谓微妙在意者是也”。说明诊治病证,当重视“意析”以立方遣药,当然他也十分重视临证施治的规范性。明·俞牟《续医说》则谓:“在诊疗疾患时重视‘意治’,在运用时当遵法而不泥于法,遣方而不尽准其方。”他主张“病万变,药亦万变”,是为“意治”的重要特色。如此,能让医生在复杂多变的病情中,学习和掌握变通的治法,遵循治病的法规。清代著名仲景学说研究者汪琥,曾手著《医意不执方》,强调医生诊治病证时,处方当根据不同的病情灵活多变。

  从案例看“意治”的重要性

  医生自古就被认为是一个崇高的职业。明·陶华《伤寒琐言》说:“医者,君子之道也。”故为医者应力求以仁心仁术为宗旨,以治病救人为目的。金·刘完素《素问病机气宜保命集》说:“夫医道者,以济世为良,以愈疾为善。”这是我们医者必当遵循的职责。清·钱潢《伤寒溯源集》指出:“圣贤立训之规矩有限,病情变幻之伎俩无穷。”这是对医生诊治疾患所提示的警语。医生既应力求规范,又须重视思考,善于方治的灵巧多变。这些均属实行“意治”的基本条件。

  医道之精微,清·程国彭《医学心悟》向医者提出较高的要求。他说:“思贵专一,不容浅尝者问津;学贵沉潜,不容浮躁者涉猎。盖以上奉君亲,中及僚友,下逮卑幼,性命攸关,其操术不可不工,其处心不可不慈,其读书明理,不至于豁然大悟不止。”这些话,反映了程国彭严谨的治学态度。他的著述对后世学术界和临床界的影响相当深广。现举例如下,谈“意治”给我们的启发。

  据宋·张杲《医说》记载,宋代权相蔡京苦于便秘,延诸多名医施治乏效,有人推荐史堪(字载之)往诊。史堪在辨证、切脉后,让侍者去药店购买二十文钱的紫菀研末给蔡京冲服,大便遂通。蔡京惊问其故。史堪回答说:“肺和大肠相表里,大肠是肺的传道,您的便秘没有其他原因,属于‘肺气浊’。紫菀能清肺气,故凡属‘肺气浊’引起的便秘,用之即能通便。”此案的治疗,说明史氏在溯因、辨证和治法方面能独出心裁,堪称是高水平的“意治”法。

  明代医学家缪希雍(字仲淳)深究医理、颇多创见。据其名著《先醒斋医学广笔记》记载,太学顾仲恭,遭乃正(他的夫人)之变,复患病在床,延一医者诊视,惊讶而出。医者语其所亲云:“仲恭病已不起,只在旦晚就木,可速备后事。”仲恭闻之,忧疑殊甚,举家惶惶,计无所出,遂请缪希雍诊脉。缪希雍按其左手三部平和,右手尺寸无恙,独关部杳然不见,谛视其形色,虽尪羸而神色安静,询之曾大怒乎。病者首肯,云:“生平不善怒,独月来有拂意事,恼怒异常。”缪希雍曰:“信哉!此怒则气并于肝,而脾土受邪之证也。大怒则形色俱绝,而况一部之脉乎!甚不足怪,第脾家有积滞,目中微带黄色,恐成黄疸。”数日后,病者果遍体发黄,服茵陈等利水、平肝、顺气之药,数剂而瘳。此属典型的“意治”法。

  缪希雍分析此案,涉及因、证、脉理和治法。类似的案例殊多,兹再举一例。据清代名医王琦为张志聪《侣山堂类辨》所写跋语记载,隐菴(张志聪字隐菴)初为粮道书吏,粮道患癃闭,请医用药皆罔效,或荐隐菴。隐菴以补中益气汤投之,一剂而愈。或问之曰:“人治以降利之药而不效,子易以升提之药而效,其理安在?”隐菴曰:“公不见乎水注子乎,闭其上而倒悬之,点滴不能下也。去其上之闭,而水自通流,非其法耶?”隐菴治病,亦精“意治”,其科学思维,令人赞叹不绝。

(责任编辑:杨敏)

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