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四神丸与《金匮》脏腑相关理论

时间:2017-08-07 来源:中国中医药报 作者:陈国权

    四神丸出自明代王肯堂《证治准绳·类方·泄泻门》,其组成是:肉豆蔻6克,补骨脂12克,五味子6克,吴茱萸(浸,炒)6克。主治脾胃虚弱,大便不实,饮食不思,或泄泻腹痛等症。笔者经研究发现,该方的立意和功效多受示于张仲景的脏腑相关理论。

  立足于大补脾胃

  王肯堂认为,四神丸治脾胃虚弱、大便不实、饮食不思、泄泻腹痛等证。无论是普通的泄泻还是五更泻,从总体看,都不外乎脾气下陷,故四神丸重用生姜,其用量为补骨脂的两倍。姜、枣在王肯堂的心目中无论是食、是药还是食药两兼,悉为君药,一辛一甘,合化脾胃之阳,以摄津止泄。如此则大便可实,饮食自思,腹痛可除。因腹者至阴(太阴脾)之所居也。而现今临床,不乏舍姜、枣而不用者,一味补肾,故疗效差,甚或无效。五更泻确有肾阳虚者,但也有酒积、食积者和湿邪困脾者,皆病在脾胃。20世纪60年代的《方剂学》无情地将姜、枣用量砍去各半,大大地削弱了四神丸补脾胃之功。现行《方剂学》虽然较完整地保持了其原貌,但在表述其功用时,仍偏重于温肾,这有悖于王肯堂立方初衷。

  笔者曾治一位年过花甲的五更泻患者。该患者凡食荤后则翌日天亮前必腹泻1次,泻毕一切复常。先后经痢特灵、黄连素、香连丸、藿香正气丸及四神丸等治疗,皆未能根治。就诊前一天赴亲友家作客,因盛情难却而违心地饮排骨汤少许,竟致翌日天亮前腹泻1次,旋即就诊。症见腹部仍有不适,脉沉弦数,舌暗,苔白厚。证属湿邪困脾、脾气下陷。治宜健脾除湿、理气和胃,方投五苓散加神曲、白芷、瞿麦。五剂后小便清长,此乃湿邪外出之征也。

  复诊时腹部尚轻度不适,故加槟榔,又五剂。三诊无明显不适,加丹参以养血兼活血,再五剂。嘱药毕可渐食油荤,以观远期疗效。约1月后面告,一切正常。这说明,五更泻并非尽适宜用四神丸,且该患者的五更泻是有条件的,即食荤则翌日必泻,因体内之湿得以与荤油所化之湿相搏,湿邪更盛。湿盛则濡泄,但不食荤则不泻。前医即令处以四神丸(作汤),但未用大补脾胃之姜、枣,故罔效。方中肉豆蔻助姜、枣辛以散湿,温以助阳。丸中五味子酸温,入肺、肾经,而肺与大肠相表里,故酸收其肺以利于涩肠,且可令母(脾)实,温肾以强丸中补骨脂的实肾之力。

  兼治“克我”之脏——肝

  “见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,但有时反当实其肺。如《金匮》首篇第七条:“寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色,肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。”春天脉弦、色青,此乃正常,若时值春天,脉呈弦象,但面色非青而白,显系肺病传肝之象,故不能照搬“当先实脾”之治则,而应当反实其肺。因目前的肝病系肺病传之,即“见肝之病,知肺所传,当先实肺”。

  四神丸的主治之一即“泄泻腹痛”,涵盖了五更泻。故方中吴茱萸辛苦大热,入肝胃脾肾诸经,特别是通过暖肝,以体现脾胃病实肝,即所谓“见脾胃之病,知肝所传,当先实肝”。如果系脾胃阳虚湿盛,非但不受肝的制约,反而侮于肝,亦当因其反侮之势而用吴茱萸。仲景对黄疸病的治疗,已开创了因其反侮之势而治疗的先河。如《黄疸病》篇记载:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”因《金匮》论黄疸立足于脾胃、立足于血分,即所谓“脾色必黄,瘀热以行”。该丸所主治的脾胃之病,不排除乃肝病传之,故用吴茱萸暖肝散寒,以防寒邪传脾胃。

  《金匮》的肾著病以腰及其以下部位的冷、重、痛为主证,而腰乃肾之外府,按“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”来推演,其治当“见肾之病,知肾传心,当先实心”。但仲景反用甘姜苓术汤温中散寒,健脾除湿,即“见肾之病,知脾所传,当先实脾”。腰部的寒湿乃“身劳汗出,久久得之”,即反复的汗出所演化,日久致脾阳亏虚,失于输化所成,表现在肾之外府,而责任则在脾,故不实心反实脾。此从病因学角度展示了治疗上的脏腑整体观。

  当先实肾

  丸中补骨脂辛苦大热,入肾经。王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱,何以又用补肾之品?盖欲防脾胃病传肾也。即“见脾之病,知脾传肾,当先实肾”。但必须指出的是,后世医家竟然有把“五更泻”改为“肾泻”者,这对于把四神丸的功用转化为温肾起了推波助澜的作用,不可不知。

  如此看来,王肯堂的四神丸立足治脾胃,兼顾治肝与肾,即脾胃的“克我”之脏与“我克”之脏,从两个不同的侧面继承了张仲景在治疗学上的脏腑整体观。故无论是古人名著还是今人大作,抑或通用教材,对经方乃至时方的传承、弘扬,务请保持原貌,让后人领略其原汁原味。这对于提高经方乃至时方的临床疗效至关重要。否则,将以讹传讹,误人子弟,遗患无穷。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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