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林兰论治糖尿病的思路与方法(1)

从“五因”整体把握病机

时间:2017-08-23 来源:中国中医药报 作者:倪青

 

    林兰,教授,主任医师,博士生导师,首都国医名师,全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院首席研究员,全国著名糖尿病专家。现为国家卫生计生委临床重点专科(中医内分泌科)、国家中医药管理局中医内分泌学重点学科学术带头人。从医60年,从教55年,具有丰富的临床经验,首创糖尿病三型辨证理论和益气养阴、活血化瘀治则,研发上市治疗糖尿病及其并发症的中成药4种,获得发明专利4项。

 

  糖尿病属于中医学“消渴”范畴。《内经》云:“五脏皆柔弱,善病消瘅。”强调了五脏柔弱在消渴病中的意义,将消渴病的病因归于五脏“脏脆”。林兰教授根据《内经》理论,结合自己的长期临床经验,将糖尿病的病因归纳为以下5个方面。

  内在因素:五脏柔弱

  “正气内存,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。中医学十分重视机体内在因素的作用。深刻地认识到糖尿病的发生主要在于五脏虚损的内在因素。肾阴虚亏,孤阳无依,不能管束津液,直输膀胱而致小便频数、量多、浑浊粘腻如脂膏,尿有甜味。水谷精微不能充养肌肤,形体消瘦虚弱。肾阳虚衰,肾气不足,则发为消渴病。糖尿病肾阴亏虚,阴病及阳而致肾气、肾阳虚损,预示着消渴病发展加重的趋势。肾阳虚亏,津不化气,气化失常,饮一溲二。糖尿病血糖未能得到控制,以致高渗脱水而出现口渴多饮、小便频数、尿量多等症状。肾阴久亏,阴精耗损,雷龙之火上炎,一发而不可遏制。火游于肺而上渴,火游于胃而中饥,火灼阴精而阳强无制,阴不内守,则小便浑浊如膏,真阴遂泄而成下消。

  糖尿病典型的“三多”症状,见于糖尿病高血糖以致发生糖尿病酮症或酮症酸中毒等。五脏失于肾精濡养而柔弱,气阴皆虚。复因饮食不节,损伤脾胃,后天水谷精微生化不足;或内伤七情,郁怒肝火伤阴;或房劳失度,耗伤肾精肾气;或外邪六淫乘虚而入,久滞化热,耗阴伤气而导致阴愈虚而热愈盛、热愈盛则阴愈伤之恶性循环,终成消渴病的发病机理。

  综上所述,消渴病的发病内因起主导作用,这与现代医学研究证实糖尿病的发病与遗传因素、免疫缺陷、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗等内在因素相关的认识相一致。

  情志因素:肝郁气滞

  消渴病可由长期情志不舒,精神抑郁,肝失调达,气机不畅,肝郁气滞,久郁化火,肝火燔灼,耗伤阴液而致,临床上常见肺阴灼伤、肾水耗伤、热伤胃阴等症状。历代医家对消渴的病因,均十分注重精神因素,认为七情所伤,肝气郁结,久郁化火伤阴,上耗肺津,中伤胃液,下损肾水为消渴的主要病因和发病机理。这与现代医学有关心理应激状态下,可诱发或加重糖尿病的观点颇有相似。美国生理学家坎农发现紧张刺激可引起内分泌紊乱,促使肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等激素分泌增加。这些激素与胰岛素相拮抗。近代研究进一步证实,当处于焦虑状态时,血浆胰岛素含量显著降低,胰高血糖素增加,使血糖升高。可见,心理因素可促发糖尿病的发生,并使症状加重。有研究者发现,人在应激情况下,可引起心理障碍,打乱正常的心理和生活状况,进而诱发糖尿病。糖尿病是一种终身疾病,并发症发生率很高,患者心理障碍的发生率高达30%~50%,主要表现为焦虑、抑郁、强迫、恐怖等症,生活质量明显降低,这与中医七情致病的理论颇为一致。

  生活因素:饮食不节

  饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中不可缺少的重要治疗措施。健康的饮食,通过脾胃运化精微,化生气血,濡养五脏,洒陈六腑,维系人体的新陈代谢。饮食不节,素嗜酒醴肥甘,恣食辛辣,或饥饱无度,积食停滞,损伤脾胃,诸疾由生,发为消渴。

  脾为后天之本,水谷生化之源,主运化。饮食不节,损伤脾胃,脾失健运,湿浊内蕴,蕴久化热,胃火炽盛,热灼阴伤,胃阴不足,津不上承于肺,而致肺燥。饮食不节,脾失健运,脾湿内蕴,热耗阴津亦可导致消渴病。这与现代医学主张控制饮食,减少热量摄入,维持标准体重,以预防或改善胰岛素抵抗,延缓或阻止机体向糖尿病前期或糖尿病转移。嗜食膏粱厚味、醇酒辛炙之品,易蕴热伤胃。胃中燥热,津液枯耗,欲饮食以资充填,而食随火化,消谷善饥。水谷精微耗竭,不能充养肌肤,则形体日瘦。饮食不节,嗜食厚味而耗伤胃阴,胃火灼盛可致消渴病。因饮食不节而加重病情,这与糖尿病患者饮食不佳,引起高血糖的表现相似。饮食不节,可引起糖尿病病人大肠实热燥结。胃与大肠相表里,胃热化燥伤津,大肠无津濡润,则大肠热结,热结上蒸于胃腑,又加重胃中燥热,最终导致手足阳明热结,大便秘结不通,阳明腑实而致消渴病。便秘是糖尿病患者临床常见的症状之一,主要为糖尿病合并植物神经胃肠功能紊乱,或高血糖脱水所引起。

  现代医学认为,过多摄入碳水化合物、脂肪、蛋白质等饮食是导致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰岛素血症,呈现胰岛素抵抗。当胰岛素不能代偿胰岛素抵抗时,即发生2型糖尿病。控制饮食,防止肥胖是当前预防2型糖尿病发生的主要措施。酗酒可降低肝脏对葡萄糖贮备能力,促进糖原分解,加重肝细胞损害,以至加速肝硬化而使糖尿病加重。这与中医的认识同出一辙。

  诱发因素:外感六淫

  “邪之所凑,其气必虚”,素体禀赋虚,卫外不固,腠理稀疏,肾气不充,气血两亏,外邪则乘虚而入。儿童为稚阳之体,五脏柔弱,易感外邪。卫气虚,腠理不固,心肺柔弱,易感外邪。外邪内蕴,蕴久化热,热耗肺阴发为消渴病。六淫袭肺,肺气不宣,蕴而化热,热耗肺阴而引发消渴病。燥火灼伤肺津,肺失治节,不能输布水谷精微于周身,直趋膀胱,而出现口渴多饮、尿多而甜、形体消瘦等临床表现。外感六淫之邪,化燥伤阴,热势弥漫,渴欲饮水而不能自禁,表明热邪仍在上焦,可见口干舌燥、气短汗出、神疲乏力等肺胃热盛的症候。病情在燥火伤肺的基础上有所加重,病邪由表入里,由卫分进入气分,相当于糖尿病患者复因感染而使病情加重。现代医学对糖尿病病因的研究证实,1型糖尿病中部分患者是因病毒感染导致自身免疫病变,引发胰小岛炎,胰岛β细胞遭受损坏而引发。2型糖尿病患者在外感后可使血糖升高,病情加重,甚至出现糖尿病酮症酸中毒。从两种不同医学体系来看,中医学中六淫致病的理论与现代医学中病毒感染引发糖尿病的理论,颇有相通之处。

  体质因素:劳逸失度

  适度的活动或劳动,休息有序,有助于机体对水谷精微的转运和输布,达到疏通气血、强壮筋骨、增强体质的作用。过度劳累,以妄为常,脾气耗伤,胃津虚乏,肾虚肺燥可引起糖尿病。如过度劳累,劳伤心脾,脾不为胃行其津液则胃火亢盛,火灼津伤,而出现胃热;或思虑过度,劳伤心脾,阴血暗耗,心神失养,心火偏亢,心火上炎,熏灼肺金;或过劳伤肾,肾阴不足,水不上乘,肺阴不足,气虚阴亏而口干舌燥,渐成消渴。故主张活动要适度,不宜过度劳累和紧张。这与现代医学认为过度激烈活动易导致乳酸堆积产生酮症;或思维过度,过于紧张,均可引起交感神经兴奋和儿茶酚胺等抗胰岛素激素的分泌,诱发或加重糖尿病的观点相一致。

  过逸伤气 贪图安逸,久卧少动,则脾气受伤,不能输布水谷精微,津液运行阻滞,气血瘀滞,久郁化火,同样能导致消渴病。加强运动不仅是提高体质的重要举措,还是糖尿病患者尤其是肥胖型患者的基本治疗措施。活动可以改善胰岛素抵抗,降低血糖。活动不足,所摄入的热量转化为脂肪引起肥胖,增加胰岛素抵抗而导致糖耐量异常,以至发生或加重糖尿病。

  房劳伤肾 肾为先天之本,肾主一身之阴,房室无度,损伤肾元,肾精耗竭,燥热内生,肾阴亏虚,则心、肝、肺、脾、胃等脏腑阴液俱虚,阴虚燥热而消渴诸症丛生。阴阳互根,肾阴不足,阴损及阳,而致肾阴阳两虚。在《金匮要略》中记载:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”提倡消渴病后期拟用温补肾阳之法。《景岳全书·十八卷》曰:“阳不化气则水精不布,水不得火则有降不升,所以直入膀胱而饮一溲二。”进一步阐明了肾阳虚,肾气不足,出现消渴病的三消症候。与现代医学认为纵欲过度,交感神经兴奋,可促使升糖激素尤其胰高血糖素的分泌,引起血糖升高,高渗脱水,加重糖尿病病情的观点相一致。

(责任编辑:杨敏)

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