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林兰论治糖尿病的思路与方法(2)

林兰论:三型立法 辨证论治

时间:2017-08-24 来源:中国中医药报 作者:倪青

  林兰,主任医师,中国中医科学院首席研究员,首都国医名师,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其诊治糖尿病以八纲辨证为纲,脏腑辨证为目,阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型辨证为基础,临床证候为辨证依据,中医药整体调治为主导,结合现代医学分型、诊断、客观指标检测、降糖药物的选用,发挥中西医的优势,达到改善临床症状、提高疗效、降低西药副作用、控制血糖、预防或延缓慢性并发症的目标。现将其辨证分型之经验总结如下。

  阴虚热盛型

  本型以心烦怕热,急躁易怒,渴喜冷饮,易饥多食,溲赤便秘,舌红苔黄,脉弦数等热盛证为主,兼有咽干舌燥,五心烦热,潮热盗汗,头晕目眩,耳鸣腰酸,心悸失眠,遗精早泄等阴虚证,多见于糖尿病早期。患者表现以热证、实证为主。由于病变脏腑不同,个体禀赋不一,当辨证论治如下:

  1.肺胃热盛证 以口渴引饮,小便频数,饮一溲一,口干舌燥,消谷善饥,形体消瘦,大便秘结,舌红苔黄,脉滑或洪数为主症,多见于糖尿病高血糖或并发急性酮症酸中毒患者。治当清泄肺胃、生津止渴,方药以白虎汤、消渴方加减为宜。

  2.胃火炽盛证 以渴喜冷饮,易饥多食,口舌生疮,口有秽臭,牙龈肿痛,伴心烦失眠,溲赤便秘,舌红苔黄腻,脉滑数为主症,多见于糖尿病高血糖并发口腔病变患者。治当清泄胃火、宁心安神,方药可选玉女煎加味。

  3.心火亢盛证 以烦热渴饮,焦虑失眠,口舌生疮,心悸怔忡,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数为主症,多见于糖尿病初发患者,对糖尿病产生焦虑、抑郁、恐惧、悲观、紧张状态等不良情志表现。治当清心泻火、滋养心肾,方药宜选泻心汤合黄连阿胶汤加减。

  4.相火炽盛证 以潮热盗汗,腰酸耳鸣,阳强早泄,五心烦热,溲黄便秘,舌红苔黄,脉弦细数为主症。治当滋肾泻肝、清泄相火,方药宜选知柏地黄汤合镇肝汤加减。

  5.肝火上炎证 以急躁易怒,头晕目眩,面红目赤,口渴多饮,溲黄便秘,苔薄黄,脉弦滑数为主症。治当滋阴潜阳,方药宜选天麻钩藤饮合知柏地黄丸加减。

  气阴两虚型

  气阴两虚系指机体元气和真阴不足,既有肺脾肾三脏元气亏虚之证,又有五脏阴液内耗之候。本型见于糖尿病中期阶段,多为热盛耗伤气阴,进而演变为气阴两虚型。以脏腑病变为基础,按气阴两虚程度进行辨证论治。

  1.心肺两虚证 以神疲乏力,自汗气短,心悸失眠,怔忡健忘,五心烦热,咽干舌燥,舌红苔薄,脉细数为主症,多见于糖尿病并发交感神经兴奋、心脏神经病变。治当益气养阴、宁心敛肺,方药宜选生脉饮加味。

  2.心脾两虚证 以心悸健忘,少寐多梦,面色萎黄,少食倦怠,形体消瘦,腹胀便溏,气短神怯,舌淡苔白腻,脉濡细为主症,多见于糖尿病并发胃肠神经功能紊乱。治当补益心脾,方药宜选归脾汤加味。

  3.肝肾两虚证 以头晕目眩,急躁易怒,腰酸耳鸣,遗精盗汗,五心烦热,舌红苔薄,脉弦数为主症,多见于糖尿病并发高血压、听神经、性神经功能障碍。治当补肝益肾、滋阴潜阳,方药宜选大补阴丸合杞菊地黄汤加减。

  4.心肾两虚证 以心烦失眠,心悸健忘,头晕耳鸣,腰膝酸软,形体消瘦,遗精盗汗,咽干潮热,夜尿频数,舌红少苔或花剥苔,脉细数为主症,多见于糖尿病心脏神经病变、听神经病变。治当养心益肾,方药宜选补心丹合交泰丸加减。

  5.脾肾两虚证 以倦怠乏力,气短懒言,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,舌淡体胖,脉虚细无力为主症,多见于糖尿病并发糖尿病心肌病、早期糖尿病肾病。治当补益脾肾,方药宜选异功散合麦味地黄汤加减。

  6.心肝两虚证 以头晕目眩,心悸怔忡,心胸作痛,失眠健忘,心烦易怒,舌红苔薄,脉弦数为主症,多见于糖尿病并发高血压、冠心病、自主神经病变。治当平肝潜阳、养心安神,方药宜选当归补血汤合一贯煎加减。

  7.肺气阴两虚证 以干咳无痰,气短语怯,神疲乏力,面色苍白无华,自汗盗汗,口干咽燥,潮热颧红,舌嫩红少苔,脉细数无力为主症,多见于糖尿病并发肺结核或慢性支气管炎等。治当补益肺气、养肺阴,方药宜选沙参麦冬汤合生脉饮加减。

  阴阳两虚型

  本型多因糖尿病久病难复,阴阳俱虚,或阳损及阴而导致全身阴阳俱虚,功能衰退,并发症多而重,为糖尿病后期阶段。以脏腑病变为基础,由于病位不同,阴阳偏胜各异,按其不同脏腑阴阳的偏胜而分以下6证:

  1.肾阴阳两虚证 以畏寒倦卧,手足心热,口干咽燥,但喜热饮,眩晕耳鸣,腰膝酸软,小便清长或淋漓不尽,阳痿遗精,女子不孕或带下清稀,舌淡苔白,脉沉细为主症,多见于糖尿病合并性功能障碍、低T3、T4综合征、神经源性膀胱。治当滋阴温阳,方药宜选右归饮加味。

  2.肝肾阳虚证 以头晕健忘,腰膝酸软,四肢欠温,肢体麻木,半身不遂,耳聋耳鸣,舌红苔薄,脉弦数为主症,多见于糖尿病并发脑血管病变、糖尿病耳神经病变、糖尿病高血压病。证属消渴病阴阳两虚型之肝肾两虚,兼夹寒湿血瘀。

  3.脾胃阳虚证 以胃脘冷痛,泛吐清水,胸闷纳呆,面色萎黄,面目浮肿,神疲倦怠,四肢清冷,便溏泄泻,舌淡体胖,苔白滑,脉沉细无力为主症,多见于糖尿病肾病,或肾功能不全、胃肠功能紊乱、胃轻瘫、代谢功能低下等。治当温补脾胃,方药宜选大建中汤、小建中汤加减。

  4.心肾阳虚证 以心悸气短,胸闷憋气,心胸作痛,头晕作眩,面色白光白,倦怠乏力,舌体胖,舌质淡,苔薄白,脉沉细或结代为主症,多见于糖尿病心肌病或心功能不全、糖尿病肾病或肾功不全。治当温阳通痹,方药可选用桂枝瓜蒌薤白汤加味。

  5.心阳虚衰证 以形寒肢冷,心悸怔忡,胸闷气短,身倦欲寐,唇甲青紫,小便短少,全身浮肿,舌质淡胖或紫暗,苔白滑,脉沉细无力为主症,多见于糖尿病心脏病、心力衰竭。治当温肾阳、通心阳,方药宜选用真武汤合保元汤加减。

  6.脾肾阳虚证 以形寒肢冷,面色恍白,神疲乏力,腰酸阳痿,脘腹胀满,食纳不香,小便频数,余沥不尽,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,脉沉细为主症,多见于糖尿病肾病肾功能不全、糖尿病性功能减退、代谢功能低下(低T3、T4综合征)。治当温补脾肾,方药选用四神丸合四君子汤加减。

  病案举例

  孙某,女,52岁,工人,于2000年10月到本院就诊。症见:急躁易怒,头晕头痛,眼花耳鸣,腰膝酸软,口干咽干,倦怠乏力,舌红苔薄,脉弦数等症。

  辨证施治:证属气阴两虚、肝肾不足兼夹痰瘀,治以补肝益肾、滋阴潜阳,方以大补阴丸合杞菊地黄汤加减(方药组成:生熟地15克,山萸肉10克,枸杞10克,牡丹皮10克,黄柏10克,云茯苓15克,知母10克,龟板12克,杭菊花10克,石决明15克)。

  按语:该患者为操劳之人,肝肾阴亏。肝体阴而用阳,肝主藏血而开窍于目,肝肾乙癸同源,肝赖于肾水涵养。肝阴不足,肾水虚亏,水不涵木,肝阳偏亢,虚阳上扰则头晕头痛,急躁易怒;肝血不足,目失所养而眼花视物不清。舌脉均为肝肾阴虚之候。患者中年发病、高血压、高血糖、高血脂、高胰岛素血症等特点为诊断提供依据。

  方中生熟地、龟板滋补真阴以制虚阳,即所谓“壮水之主,以制阳光”,为君药;配黄柏、知母、丹皮清泄相火而保真阴为臣药;山萸肉、枸杞、菊花养肝柔肝明目,为佐药;石决明重镇潜阳为使药,诸药合用共奏补益肝肾,滋阴潜阳之效。此外,对伴有心悸怔忡,失眠健忘甚者加炒枣仁、柏子仁以安心宁神;偏于肝血不足,肝阳亢盛,面红目赤,头晕目眩者加生龙骨、生牡蛎、钩藤以加强重镇平肝潜阳之效。(倪青)

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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