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叶天士提出温病“救阴不在血 而在津与汗”,乃强调——

温病救阴重在补津和不妄发汗

时间:2017-08-25 来源:中国中医药报 作者:王玉生 许雯

  “救阴不在血,而在津与汗”见于叶天士《外感温热篇》,高度概括了温病养阴救液的重要性,对指导临床实践起到了重要作用。通过学习有关文献资料及临床体会,笔者认为有几个问题尚需进一步讨论。

  历代医家对叶天士此条名言中阴、血、津的隶属关系、生理特点、病理变化及相互间的影响,认识较一致,但就为什么温病不强调补血而重在于救养津液方面缺少深入的探讨。

补血与补津不同

  发病急,变化快,热毒强盛及津液亏耗是温病四大特点。津液的盈亏直接影响温病的转归及预后,有“留有一分津液,便有一分生机”之说。叶天士说:“津液不竭,其人必不死;其死,亡津液也。”可见养阴护液贯穿于温病治疗之始终。所以叶天士告诫我们:“救阴不在血,而在津与汗。”为什么救阴不在于补血,而关键是补救津液呢?其原因有三:

  第一,血为脉内流动着的赤色营养物质,而津液则是润养周身,为血液生成的重要材料,二者皆属阴,津充则能资血,血盈则津生。虽有津血同源之说,但在病理变化的先后关系中,伤津后才能耗血,耗血以后也可伤津。温病热势充斥周身,化火急骤,首先伤耗的是津液,其次影响的才是血。即是温热之邪伤及营分、血分之时,也是先伤津液,致动血时才能伤及血。故而在温病伤津液的前提下,应该急先救补津液。

  第二,滋补津液多用甘寒或咸寒之品。例如甘寒生津的麦冬、天冬、沙参、石斛、生地黄等既有生津之功,又有寒凉清热之能。再如咸寒的玄参、鳖甲等,既能滋阴生津,也能清解实热。温病因有热盛、津伤两大特点,这样应用甘寒、咸寒之法,能生津、清热,两全其美。而补血药多为甘温且滋腻,如当归、熟地黄、何首乌、阿胶等,用之不但不能清除邪热,反而有甘温助热、滋腻敛邪之弊。故应先补津,而不应先补血。

  第三,就血液和津液的生成转化来看,血的生成较津液的生成难且慢。血的生成系水谷经胃的受纳腐熟,再经脾的运化,化生营气和津液,淫精于脉,变化而赤所生成,再由心的推动及肺的宣发而充养百脉,润养周身。津液则由胃受纳腐熟,经脾的运化作用而布散周身。王孟英也说:“血非易生之物。”服用补血药和养阴药后在人体内的吸收转化机理亦和血及津液的生成转化过程一样,服用补血药在体内吸收难而服用补津液药在体内吸收易。故温病救阴不在补血,而是当滋补津液。

强调“汗”的意义

  为什么在救阴的同时强调“汗”呢?笔者认为,我们只有把其内涵搞清,才会贴近叶天士原意,同时也会更有利地去指导临床实践。

  “而在津与汗”的“汗”字,历来解释不一,医家各持己见。章虚谷认为此“汗”为“测汗”,他说:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”后世多宗此说,认为此“汗”为观汗之多少。救阴必须细察汗之有无、多少,并谨守病机,辨证施治,切勿一见无汗、少汗就发散之,一见多汗、大汗就收而敛之,这就是叶天士“救阴在汗的实质所在”。南京中医学院主编的《温病学》解释说:“温病救阴的目的并不在滋补阴血,而是在于生津液与测量汗之有无或多少。”此外,还有以“调节汗解”而解释者。

  阴液之伤贯穿温病之始终,养阴生津至关重要,越是温病后期,津液亏耗越严重,故越是温病后期越要注意滋养津液。叶天士提出的“救阴”并非一般的护阴、育阴或养阴,而是抢救阴液。这在温病卫分、气分一般不能达到此程度,除非是温邪在气分,大汗淋漓不解,津液大伤之时。当实热充斥营分、血分,伤及肝、肾、心之阴液时,才能立救阴之法。

  在“有一分津液,便有一分生机”的生死存亡关头,救津生阴则是当务之急。病情急迫,不可能先观察汗的情况或调节发汗,然后再救阴补液,延误战机。对与“测汗”,王孟英说:“救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液所化也。”

温病关键在于救阴

  笔者认为,以上各家皆不符合叶天士立论之意,应理解为:温病救阴不在于滋补阴血,而在于滋养津液和不妄发汗。

  因为温病之发汗法只能应用于温邪在卫分,即是卫分证也只能取微汗出。至于“在卫,汗之可也”也并非指必须发汗而出,而是指发散法,是取仲景太阳伤寒汗解之意,这和麻黄汤发汗有着根本的不同。如吴鞠通说:“手太阴暑温……但汗不出者,新加香薷饮主之……服香薷饮,微得汗,不可再服香薷饮重伤其表。”

  《温疫论》中有大汗淋漓,衣被湿透,邪从汗解的“战汗”是素体阴阳强健(自汗出)排邪外出之佳象,也并非邪入营之候所用的汗法。

  因温病治疗的自始至终,皆以护阴为要务,故温病除卫分证取微汗出以外是忌用汗法的。这一点吴又可在《温疫论》中已明确地说:“温疫初起,先憎寒而后发热……不可认为伤寒表证,辄用麻黄、桂枝之类强其发汗。此邪不在里,汗之徒伤表气,热亦不减。”吴鞠通在《温病条辨·汗论》中也说:“本论之治温病是也。本论始终以救阴精为主,此伤寒所以不可不发汗,温热病断不可发汗之大较也。”并十分痛心地告诫后人:“唐宋以来,多昧于此,是以人各著一伤寒书,而病温热者之祸亟矣,呜呼!天道欤?抑人事欤?”

  综上所述,除温病邪在卫分取“微汗”及邪从汗解的“战汗”外,全在忌汗之列。尤其温邪深入营血之时,伤及肝肾之真阴,怎能再有调节发汗之理?更没有观测汗出多少之必要。此时,只有一个原则,即补救津液,并防汗出重伤津液。

  救阴,一要生津液,二要防汗出以保护津液。保护津液的同时,固护阳气亦不可轻视。阳生阴长,阳固而阴强,所以治温病防汗出伤津的同时,防阳气外泄也是重要的一环。汗系“合阳气阴精蒸化而出”(《温病条辨·汗论》)。汗出即伤津又伤阳。护阴养津的同时而防阳气的外泄,以调节阴阳的相对动态平衡,此为治疗温病须防汗出的重要原因之一。

  也有人认为,叶天士此言出自湿温条中,是对湿温的治疗而言,湿邪侵入,可以调节汗出而祛除湿邪。这也非叶天士之意,其实湿温亦不能用汗法。吴鞠通说:“湿温,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。”湿邪入侵同样也能化热伤津,正如叶天士所说:“然其化热则一。”如再调节汗出,岂不伤津助热。此外,《外感温热篇》不是叶天士亲手所著,而是门人根据口授记录整理而成,其前后内容不可能那么层次分明、条理清楚。所以,不能说叶天士此言是单纯针对湿温,应该是对整个温病伤津特点而言。

  总之,我们认为,“救阴不在血,而在津与汗”应理解为:温病救阴,不在于补阴血,而在于滋补津液和不妄发汗。为什么在于滋补津液?其一,温病先伤津液而后伤血液;其二,滋阴生津药多甘寒或咸寒,既能生津又能清热;其三,生津易则生血难。有关“汗”解,历来医家各抒己见,除温病卫分证取“微汗”及邪随汗解的“战汗”外,皆为忌汗之列。热入营血,内耗肝肾之真阴,更要禁汗保津。故而解释为观测汗出、细察汗出、调节汗解以及只适应于湿温病,皆与临床实践不相适应。(王玉生 许雯)

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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