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湿热病辨治:中焦湿热证候(2)

时间:2017-08-28 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

【热重于湿】

  热重于湿,是以中焦热盛为主,而又夹湿邪的一类证候。因其热重而夹湿邪,故又有人称其为“温热夹湿病”,多见于湿温病化燥、暑湿病或伏暑病中、后期。以高热,汗出,口渴,心烦,脘痞腹胀,舌质红苔黄腻,脉濡数或滑数为主要临床特征。其治疗,应以苦寒清热燥湿为法。这类证候,因其为热盛而夹湿,从发展趋势来看,往往容易化燥成温而转化成温热病。一旦转化之后,则不再属湿热病范畴,应按温热病辨治。

  阳明胃热夹太阴脾湿

  临床表现:高热,汗出,烦渴饮冷,身重,脘痞,或时泛恶,舌质红苔黄腻而干,脉洪大滑数。

  病机分析:高热,汗出,烦渴饮冷,乃阳明胃热蒸腾之象。身重,脘痞,则为太阴脾湿之征。脾主肌肉,脘居中焦,脾湿不运,弥漫于表,困阻肌肉,则身重。湿阻气机,升降失司,则脘痞,泛恶。舌质红苔黄而干,脉洪大滑数主胃热炽盛;舌苔腻则为夹湿之兆。

  治法:清泄胃热,兼燥脾湿。

  方药:白虎加苍术汤(引《温病条辨》)。

  即于白虎汤内(生石膏30克,知母9克,甘草3克,粳米9克)加苍术9克。

  方解:本方以白虎汤辛寒之剂,清泄阳明胃热,达热出表。苍求辛温,既燥脾湿,又发散表湿,以一药而通祛弥漫于表里之湿邪。诸药配伍,以清泄胃热为主,又兼燥脾湿,两解阳明、太阴之邪。

  暑热夹湿,弥漫三焦

  临床表现:身热面赤,汗出口渴,眩晕耳聋,胸闷脘痞腹胀,恶心呕吐,大便溏而黄臭,小便黄少,舌质红苔黄腻,脉滑数。

  病机分析:本证乃暑热夹湿,以中焦脾胃为中心而弥漫上、中、下三焦之候。身热,面赤,汗出,口渴,大便黄臭,小便黄少,是热邪内盛,弥漫于上、中、下三焦之象。胸闷脘痞腹胀,恶心呕吐,大便溏,乃湿邪以中焦为中心,弥漫三焦,阻滞气机之征。眩晕,耳聋,则因热蒸湿动,上蒙清窍所致。由其证之身热,面赤,汗出,口渴,可见热邪炽盛,张扬于外,是热邪偏重之确征。舌质红苔黄,脉滑数主热盛;舌苔腻则示夹有湿邪。

  治法:清热利湿,通畅三焦。

  方药:三石汤(引《温病条辨》)。

  飞滑石9克,生石膏15克,寒水石9克,杏仁9克,竹茹(炒)6克,银花(花露更妙)9克,白通草6克,金汁1酒杯(冲)。

  方解:生石膏性大寒,清上、中焦之热,且味辛能解肌,达热出表,为方中君药。寒水石咸寒,清中、下焦之热,滑石甘淡而寒,清利下焦湿热,二者共为臣药。其他药为佐、使。石膏、寒水石相配,清泄三焦弥漫之暑热,伍以金汁(即粪清,现一般不用)则清热之力更强。银花性凉而芳香,清热化湿,轻清透泄,宣畅气机,使邪气外达。若用银花蒸露,则清凉透热,芳香化湿之效更佳。二石与金汁、银花相伍,内清外透,去其三焦弥漫暑热之邪。杏仁入上焦,开肺气以通调水道。通草淡渗利湿,通利三焦。杏仁、滑石、通草相配,通利水道,宣畅气机,渗利三焦弥漫之湿。竹茹清热和胃止呕,通络开郁而涤暑湿之邪。诸药合用,是祛暑热而兼利湿,治中焦而兼顾上、下焦之方。

  本证与白虎加苍术汤证均属中焦热重于湿。但白虎加苍术汤证乃阳明胃热夹太阴脾湿,病位集中于中焦脾胃,故以白虎汤清其阳明独盛之热,加苍术兼燥太阴脾湿。本证之特点在于暑热夹湿以中焦脾胃为中心而弥漫三焦,故治用三石汤以清热利湿,通畅三焦。

  暑湿郁蒸,蕴郁成毒

  临床表现:身热,口渴,头晕重痛,咽红肿痛,或面赤颐肿,四肢酸沉,甚或周身重痛,脘痞腹胀,吐泻频作或身、目发黄,小便短赤,舌质红苔黄腻而干,脉濡数。

  病机分析:本证乃外感暑湿邪气或暑湿时疫之邪,蕴郁中焦,阻滞气机,郁蒸不解之候。暑湿内蕴,正邪相争,故身热;暑热伤津,则口渴而小便短赤;暑湿上蒙清窍,则头晕重痛;暑湿上蒸,气血壅滞,蕴郁成毒,故咽红肿痛或见面赤颐肿;暑湿郁蒸,弥漫肌腠,气血运行涩滞不畅,则四肢酸沉,甚或周身重痛;暑湿郁阻,气机不畅,脾胃升降失司,故脘痞腹胀,吐泻频作;暑湿郁蒸,胆热液泄,则可见身、目发黄;舌质红苔黄而干,脉数则主暑热邪气重;舌苔腻,脉濡主湿邪内蕴。

  治法:清热解毒,化湿辟秽。

  方药:甘露消毒丹(引《温热经纬》)。

  飞滑石450克,绵茵陈330克,淡黄芩300克,石菖蒲180克,川贝母木通各150克,藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各120克。各药晒燥,生研细末,见火则药性变热。每服9克,开水调服,每日2次或以神曲糊丸,如弹子大,开水化开服亦可。本方原为散剂或丸剂,现代多作汤剂。药物剂量可取原方用量的1/30或斟加。

  方解:方中以黄芩、滑石为君药;茵陈、木通、藿香、连翘为臣药;其他药为佐、使。黄芩苦寒,清热燥湿;连翘配射干,清热解毒,利咽消肿;连翘配薄荷,轻清宣透,达热出表;滑石配茵陈、木通,清利湿热,导湿热从小便而驱,且可利胆退黄;藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、薄荷皆为芳香之品,有化湿辟秽之功。暑湿郁蒸,易酿湿生痰,故用川贝母以清化热痰。诸药配伍,寒凉清热解毒,芳香化湿辟秽,淡渗分利湿热。此方寒、温之品并用,清中有宣,无寒凝冰伏之弊,故热重于湿或湿热并重者皆可用之。

  湿热郁阻少阳

  临床表现:往来寒热,热重寒轻,午后热甚,心烦,口渴,胸闷脘痞,两胁胀满,呕恶,口苦,大便溏滞黄臭,小便不利,舌质红苔黄腻,脉滑数。

  病机分析:何秀山在《重订通俗伤寒论》中蒿芩清胆汤一方的按语中云:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化,一寄于胆中以化水谷;一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。”本证即中焦湿热不解,郁阻手少阳三焦,导致升降失常,枢机不利,进而影响足少阳胆,使其失于疏泄,表里出入之枢机不利而为患。简而言之,其病机可概括为:手、足少阳枢机不利,气机升降出入失常。枢机不利,卫气不能宣发于表;卫外失司,则恶寒;郁阳鼓动,正气驱邪,正邪交争,则发热;湿热不除,则气机不畅而寒热不止。即:邪遏卫气则寒,正气抗争则热,故寒热往来,交替发作。因其热重于湿,故发热重而恶寒轻,午后阳明主令,正气旺盛而抗邪激烈,故热势转甚。因其热盛而上扰心神,故心烦。热邪伤津,则口渴。湿阻气机,手少阳之枢机不利,故胸闷脘痞。足少阳之枢机不利,则两胁胀满。胃气上逆,则作呕恶。胆热气逆,则口苦。湿热下注大肠,故大便溏滞黄臭。枢机不利而水道阻塞,故小便不利。舌质红苔黄,脉滑数主热盛,舌苔腻主湿郁于内。

  治法:清透少阳,分消湿热。

  方药:蒿芩清胆汤(引《通俗伤寒论》)。

  青蒿4.5~6克,竹茹9克,制半夏4.5克,赤茯苓9克,黄芩4.5~9克,生枳壳4.5克,陈皮4.5克,碧玉散(包)9克。

  方解:方中以青蒿、黄芩为君药,半夏、陈皮为臣药,其他药为佐、使药。青蒿味苦、微寒而芳香,配苦寒之黄芩、竹茹,清透足少阳胆热,化湿浊而利枢机;半夏、陈皮配枳壳,辛开苦降,宣郁化湿,行气和胃,祛中焦郁阻之湿而疏利气机;茯苓健脾利湿,配碧玉散之清利湿热,导湿热从小便而出。此方由小柴胡汤与温胆汤合方化裁而来,诸药配伍,共奏清透郁热,分消湿浊,具有疏利手、足少阳枢机之功。

    湿热黄疸(阳黄)

  临床表现:身热,无汗,或但头汗出而身无汗,面、目、周身黄染,色鲜明如橘皮,渴欲饮水,腹满,胁痛,食少,呕恶,小便黄而不利,舌质红苔黄腻,脉弦滑数。

  病机分析:本证乃中焦脾胃湿热不解,郁于肝胆,热重于湿,发为阳黄之候。湿热内蕴,正邪相争,故身热;湿热郁阻气机,肌表气机闭塞,故虽有热而汗不出;头为诸阳之会,湿热上蒸,可致但头汗出,因表气不畅,故身仍无汗;湿郁热蒸,逼迫胆汁外泄,浸淫泛溢于周身,故面、目、周身黄染,小便色黄,因其热重,故黄色鲜明如鲜橘子之皮;热邪伤津,则口渴欲饮;湿热阻滞,气机不畅,胆气不疏,故腹满、胁痛;脾胃升降失司,故食少,呕恶;三焦气化不利,水道滞塞,故小便不利;舌质红苔黄,脉滑数是热重之征,舌苔腻,脉弦是湿阻之兆。

  治法:清热祛湿,利胆退黄。

  方药:茵陈蒿汤(引《温病条辨》)。

  茵陈蒿18克,栀子9克,生大黄9克。

  方解:茵陈蒿苦寒清利,芳香轻扬,有清热利胆,宣透气机,利小便而退黄疸之功,为君药,临床使用时可加量至30~60克;栀子苦寒清利,通利三焦,导湿热从小便而出,大黄苦寒,清热燥湿,荡涤脏腑,凉血逐瘀,推陈致新,泻浊除满,二者共为臣药。三药配伍,性皆苦寒,清热祛湿,利胆退黄。

    中焦湿热病的从化与转归

  湿为阴邪,热为阳邪,二者同时侵袭人体,互相裹结,如油入面,胶着难解,从而导致湿热病病程长且缠绵难愈。因脾主运化水湿,湿邪困脾则脾不健运,而脾不健运则湿不易去,因此湿热病往往以脾胃为中心且在中焦稽留时间最长,在其稽留过程中,又易顺从某种因素的影响而发生转化,这种转化,即为“从化”。湿热病的从化,分为“从阳化热”与“从阴化寒”两种类型。从化之后最终导致湿热病的性质发生转变,或归属于温热病,或归属于寒湿病。这种归属转变的情况,即称为“转归”。

  从阳化热,是指湿热病在发展过程中,顺从属阳的因素而向热的方面转化。其“阳”,一般是指患者素体阳盛;或其湿热两种邪气相较以热邪为重(热重于湿),即阳邪重;或治疗中大量使用属阳的温燥药物。在这种情况下,往往促使湿渐退而热渐盛,最终化燥成温,性质改变,从而转归为温热病。湿热病一旦从阳化热而转化成温热病,则须按温热病辨治。

  从阴化寒,是指湿热病在发展过程中,顺从属阴的因素而向寒的方面转化。其“阴”,一般是指患者素体阳虚阴盛;或其湿热两种邪气相较,以湿邪为重(湿重于热),即阴邪重;或治疗中大量使用属阴的寒凉药物。在这种情况下,往往促使热渐退,阳气伤而湿愈盛,最终性质改变,从而转归为寒湿病。湿热病一旦从阴化寒转化成寒湿病,则须按寒湿病辨治。如,湿温病后期湿盛阳衰的头晕、心悸、形寒、肢肿、小便不利之证,治用真武汤,即属此类。

  若中焦湿热既不从阳化热,亦不从阴化寒,则渐次传入下焦而成下焦湿热证候。(刘景源 王庆侠)

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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