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李春生临证诊疗思路探析(三)

深察标本缓急

时间:2017-11-08 来源:中国中医药报 作者:徐晨峰 范亚兰 陈淑敏 李晶

  李春生在西苑医院急诊科工作多年,深察标本缓急之重要,故其在诊病过程中,会依病人之症状缓急,结合中医经典,对标本的叙述开出最合适的药方。在其看诊过程中,一定会问患者大小便状况和饮食胃口好不好,如果大小便不利或饮食胃口差难以下咽,必定会很重视这方面的问题,这完全体现出《黄帝内经素问·标本病传论篇第六十五》中的叙述“小大不利治其标”“先热而后生中满者治其标”。此外,李春生在急诊科工作多年,对于感染非常重视,很注重炎症的发展和出血的问题,所以在中医的望闻问切下,会结合西医的听诊,例如对肺部疾患则听诊肺部是否有干湿罗音;检验血细胞,看白细胞指标等;对尿道疾患,则检验尿液中红细胞和白细胞,来判断是否有炎症,如果有炎症,则先用中药处理炎症。出血的症状,李春生很重视出血的问题,认为患者有出血则需要先处理,以急症医之。

  现举一医案述之:

  秦某,男,76岁。2014年8月27日初诊,诉咯血,痰中带血已8天,最初每天咳6口,量大,最近可见痰中带黑色血块、不带泡沫、无酸味、不咳嗽、不发烧、饮食正常、大便正常、小便黄、咽红、口苦、口臭、耳鸣等症状。曾有肺结核(陈旧)以及支气管扩张。

  检查:舌质红苔黄厚,脉沉滑略数。心肺(–)。右上肺有结核灶。

  诊断:咯血,心肺郁热;肺结核(陈旧)。

  辨证:此属心气不足,心火亢盛,与阳明燥气相合,燥气上迫于心,灼伤肺中阳络。

  治则:清热降火,通腑祛瘀。

  处方:①泻心汤加味:生大黄10g,黄连8g,黄芩12g,蜜百部10g,白及15g,玄参12g,板蓝根15g,射干10g,荆芥炭10g,三七粉3g×1袋。每日1剂,水煎,早晚各服200毫升。

  ②云南白药胶囊2粒/次,3次/日,口服。

  ③急支糖浆20mL/次,3次/日,口服。

  2014年9月10日二诊:上方继服12剂,病情好转,已不咯血。舌质暗红,苔白干,脉芤数。治守前法。并建议去309医院查肺结核是否处于活动期。

  处方:原方去荆芥炭、三七粉;生大黄改成大黄炭10g;加连翘12g,金荞麦10g。14剂。煎服法如前。

  2014年9月24日三诊:经309医院看片,认为肺结核无活动,支气管扩张存在。目前无咯血,口苦,小便黄,舌质暗红、苔白黄,脉芤滑缓。

  处方:牛黄上清丸1丸/次,2次/日,口服。金荞麦片4片/次,3次/日,口服。

  疗效评定为临床控制。

  《血证论》有云:“一止血,二消瘀,三宁血,四补血,四者乃通治血证之大纲”。此病患先咯血,小便黄,咽红,口苦,口臭,耳鸣,舌质红苔黄厚,脉沉滑略数,表示有心胆胃实火,火升故血升,火降即血降也。知血生于火,火主于心,则知泻心即是泻火,泻火即是止血。得力大黄一味,逆折而下,兼能破瘀逐陈,使不为患。其法独取阳明。阳明之经别“上通于心,上循咽,出于口”。其气下行为顺,所以逆上者,以其气实故也。故必亟夺其实,釜底抽薪,然后能降气止逆,仲景泻心汤主之。患者有陈旧性肺结核,加蜜百部治肺结核咳嗽,抑制结核杆菌;咯血量多,加白及、三七粉、云南白药,常用于急性上消化道出血,尤其白及收敛止血、消肿生肌之功,对肺结核咯血、支气管扩张咯血和上消化道出血等疗效显著;肺热咽红痰多,加射干、板蓝根以清热解毒、消痰凉血利咽;加荆芥炭、玄参二味并用,辛温与咸寒化合,意在发泄火毒,散瘀消肿,为喉痹肿痛之常用药对,又荆芥炒炭,以增加中药炭化止血之功,且玄参可滋肾阴,降浮游无根之火;二诊生大黄改成大黄炭,增加中药炭化止血之功;加连翘主入心经,长于清心火,散上焦风热;加金荞麦清热解毒,排脓祛瘀,常用于肺热咳嗽、咽喉肿痛;三诊用牛黄上清丸和金荞麦片,加强清心、肝、肺,痰火郁结之功。投方与病症相符合,因此能收到较好疗效。

  李春生熟稔中医经典,对方剂、中药药性和经络循行,能倒背如流,加上对西医的认识完整和急诊病势的判断准确,因此用药常能效如桴鼓。此篇文章所述之“表里”“虚实”“气血”“寒热”“标本缓急”,只是略述李春生看病的大纲,临证诊断用药,则需综合判断,毕竟现今病患大多杂症居多,阴阳失调,寒热错杂,总不外此。因此除了伤寒和温病之外,对金元四大家所著之典籍、明清医家之著述(例如吴又可之《瘟疫论》)、现代医家之经验名方与西医知识,都须要有一定程度的掌握和了解,以应对变化多端的病况。

  李春生用方用药涉及广泛,往往有是证用是方,不拘泥于经方时方,有用乌梅丸治寒热错杂之久泻不止和西医的克隆氏病;用达原饮治舌苔厚腻、湿热邪伏膜原之低热;用李东垣的中满分消丸治疗肠息肉手术后腹胀腹泻不止;用芎芷石膏汤治头痛和右眼眶胀痛;用桑菊饮治疗风温有汗咳嗽;用甘露饮治疗阴虚内热的口腔溃疡;用桂枝加附子汤治疗阳虚出凉汗;更年期阴阳失调常用柴胡龙骨牡蛎汤等等。在加减用药方面,常配以经验用药,例如眼珠疼用夏枯草;眼眶疼用羌活;头疼偶可用土茯苓;高泌乳素用炒麦芽120g;大便干可加瓜蒌等等。可见李春生的功底和涉猎广泛。(徐晨峰 北京中医药大学 范亚兰 陈淑敏 李晶 中国中医科学院西苑医院)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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