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国医大师临证经验之李佃贵(13)

李佃贵慢性胃病诊治经验

时间:2017-11-10 来源:中国中医药报 作者:孟宪鑫

  李佃贵教授擅长于慢性萎缩性胃炎、癌前病变的治疗。李教授认为,慢性胃病病程较长,病机错综复杂,很难以一方一法取效,必须谨守病机,治疗上顺应、恢复脾胃的生理特性,截断逆转胃病病理改变,多法并用方可取效。现将李教授治疗慢性胃病经验归为以下6法。

  治疗大法

  化浊解毒法 慢性萎缩性胃炎,尤其是伴有重度肠上皮化生和不典型增生者,被视为癌前病变,癌变率可达1.9%~5.4%。李佃贵依据客观理论基础和长期的临床实践经验提出了化浊解毒法治疗慢性萎缩性胃炎的辨治观点。慢性萎缩性胃炎患者多因情致不舒,饮食内伤,导致肝气不舒,气滞犯胃(脾),脾失健运,胃失和降。脾失健运则水谷不化,水反为湿,谷反为滞,日久积为湿浊;胃失和降则胃热内蕴,日久热盛为毒,最终浊毒相互搏结为害,气滞、血瘀、湿阻、浊聚、痰结、食积、火郁、阴伤、阳衰等诸证蜂起。治疗上应首先化浊解毒,以防癌变。药用黄芩、黄连、苦参、藿香、砂仁、茵陈,并随病情轻重加减用药。轻度肠上皮化生和不典型增生者用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲;肠上皮化生和不典型增生属中度者用黄药子、白英;不完全型大肠上皮化生和重度不典型增生或疑为癌变者药用三棱、皂角刺、王不留行,甚或用全虫、蜈蚣、虻虫防癌抗癌。瓜蒌皮和生薏苡仁药性平和,且现代医学证明也可逆转肠上皮化生和不典型增生,可加用。经临床验证,采用此法治疗慢性萎缩性胃炎患者,可截断大部分癌前病变的继续发展,甚或逆转。

  养肝和胃(脾)法 本病病程较长,久虚不复,木本克土,此时更是乘虚而入,所以见肝之病,知肝传脾,当先实脾。李教授抓住病人主要临床表现,四诊合参,联系有关脏腑,确定诊断,从实践中摸索出固护正气之养肝和胃(脾)法,恢复肝胃(脾)正常生理功能。养肝和胃(脾)法适用于胃脘隐痛、胃中痞塞、嗳气、纳呆、食少、腹胀、体重下降等消化道症状,上腹多伴有明显压痛,舌质多为紫红、紫暗,舌苔黄厚腻、薄黄或根部黄厚腻,脉弦滑。临床多采用百合乌药散合当归芍药散。若脾胃气虚则兼加太子参、山药、扁豆、薏苡仁,健脾益气助运;脾胃阳虚兼加荜茇、高良姜以温运;胃阴虚加用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉等滋阴助运。

  疏肝理气法 慢性胃病患者多因情志不舒,肝气郁滞,气滞犯胃,引起胃病,胃病的痛苦症状反过来又影响患者情绪,甚则悲哀厌世,加重病情。这时不但要在思想上开导患者,还要运用疏肝理气法,以畅达气机。疏肝理气法适用于脘胁胀满、胸闷、善太息、精神抑郁、甚则急躁易怒、头眩或上腹痞满、嗳气、纳呆、恶心呕吐、口苦、大便溏泻,舌红苔薄黄,脉弦细。临床常用枳实术散加川厚朴、姜黄。辨证加用能升降诸气的三焦气分药广木香;功善行气宽胸利膈之瓜蒌、薤白;畅达中焦之槟榔、莱菔子;行气散结之荔枝核、乌药。如此三焦气治,气行则血行,气血调和,病易恢复。若气郁化火,以口干、口苦为主要表现者,取龙胆泻肝汤之意,选用龙胆草、黄芩、栀子,清泄肝火;以大便秘结不通为主要表现者少加入芦荟泻下清肝。

  和胃降逆法 由于饮食不调,胃火上逆,或痰浊中阻使胃的通降功能受阻,则胃失和降,胃气上逆。症见胃脘部胀满作痛,嗳气、恶心、呕吐、呃逆,不思饮食。临床常用香苏散。因胃气上逆而嗳气明显者加丁香、竹茹、旋覆花、代赭石加强和胃降逆之力。

  活血止痛法 慢性胃病患者病程较长,“胃痛久发,必有聚瘀”。董建华教授在治疗本病时也指出:不一定要见舌质紫黯才用活血化瘀之药,既然是慢性,从病机分析入手,其实就有血运不畅存在,遣方用药时,佐以活血通络之品才可灵通。活血止痛法适用于慢性胃病病程较久,以疼痛为主要表现的患者。临床常用失笑散加元胡、白芷。

  清心和胃法 胃为阳腑,生理上非热不能化食,病理上,阳道实,易从热化。若多种因素造成胃失和降,饮食不化,积于胃脘,日久化热,热郁胃脘则胃中热,甚则疼痛。清心和胃法适用于以烧心为典型表现的慢性胃炎患者。用药要在清胃热的基础上辅以化湿、理气畅中之品。清热药常用生石膏、黄连、栀子等。湿重者选加砂仁、紫豆蔻、藿香、佩兰、荷叶、茵陈、滑石等化湿药;热盛化毒而出现肠化、不典型增生等癌前病变者选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、虎杖等清热解毒之品。理气药常用香橼、佛手等平和之品。热消湿除,气畅纳化则症状自除。若患者伴有明显反酸,喜加用瓦楞粉、乌贼骨制酸。

  用药轻灵,贵在和

  李佃贵强调在慢性胃病的诊治中应注意中焦脾胃的功能特点,脾胃两者同居中焦,脾主升清,宜升则健;胃主通降,通降则和,中焦为气机升降之枢纽,升降失职则现“滞”,纳化失常则不运,因此治疗时重点强调一个“动”,因此,在药物选用上,李教授认为药性的轻灵、平和、运动,才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用,因此李教授治脾胃病贵在和,用药多用轻清之品。理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等;活血用药性平和、活血而不伤正之丹参、三七粉;化湿浊痰用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品;消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品;清热用性淡气薄大清胃热之石膏;解毒用甘寒具有较强清热解毒,又能抗肿瘤作用的白花蛇舌草、半枝莲;滋阴用补而不腻的百合、石斛等;调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。如此则滞、瘀、湿、浊、痰、积、热、毒、虚得以消除,胃气得和,病情逆转,逐步痊愈。

  病案举例

  李某,男,59岁。主因间断胃脘胀满疼痛10年余,加重10天就诊。患者于2005年3月9日无明显诱因,出现胃脘胀痛,食后加重,伴烧心反酸,口干口苦。2005年3月23日查电子胃镜示:贲门炎,胆汁反流性胃炎,十二指肠球炎。后间断口服药物治疗,具体用药不详。2006年3月16日查电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎伴肠化;(胃角)中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化;(胃窦)中度慢性萎缩性胃炎伴肠化。经住院治疗后疗效不著,遂要求出院。10天前患者因饮食不慎出现胃脘胀痛加重,遂就医于河北省中医院。就诊时患者胃脘胀痛,嗳气,口干口苦,烧心反酸,两胁胀满,二便调,舌紫红有瘀斑苔薄黄,脉沉弦细。查体腹软,胃脘部触之有结节颗粒状感,剑突下轻压痛。证属胃脘痛,浊毒内蕴型。治以化浊解毒,理气和胃之则。处方:白花蛇舌草15克,半枝莲15克,黄药子6克,枳实12克,厚朴12克,生石膏30克,砂仁15克,紫蔻15克,瓜蒌皮15克,薏米15克,全虫9克,蜈蚣2条。7剂。水煎服,日1剂。11月13日复诊,患者胃脘胀满减轻,右胸背时有憋闷隐痛,余证尚存,舌红苔薄黄,脉弦滑。前方去枳实、川朴消胀之品,加元胡15克,柴胡15克。以疏肝理气,活血止痛。12月4日三诊,患者烧心反酸缓解,但出现右胁下及右肩部疼痛不适,前方加丹参20克,增强活血化瘀之力。12月28日四诊,药后右胁及右肩部疼痛不适减轻。2007年2月27日,患者于解放军总医院复查电子胃镜示:非萎缩性胃炎(镜下描述:胃底胃体黏膜光滑,未见溃疡,糜烂及新生物。胃窦黏膜可见散在点状红斑,未见糜烂及溃疡,故未作病理)。3月19日来我院复诊,诸症均有明显好转,腹部柔软光滑无压痛。治用养肝和胃法,善后调理,巩固疗效。(孟宪鑫 河北省中医院)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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