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国医大师周仲瑛治失眠验案

时间:2017-11-24 来源:中国中医药报 作者:卓家晖

  心肾两虚,火不归原

  袁某某,男,36岁,于2008年04月30日初诊。诉长期失眠近3~4年,彻夜不寐,白天入睡可以持续一天,头昏,服安眠药亦仅睡2小时,食纳尚好,健忘,难以胜任工作,口干欲饮,舌质暗紫,苔黄,脉沉细。

  辨证:失眠(心肾两虚,火不归原)。

  方药:熟枣仁30克,知母10克,川芎10克,丹参15克,黄连4克,半夏10克,夏枯草10克,肉桂2克,茯苓10克,炙甘草3克,川百合15克,石菖蒲8克,合欢皮15克,煅龙骨20克,煅牡蛎25克。

  2008年05月21日二诊:患者药后失眠好转,可睡6~7小时,易醒,白天精神改善,食纳尚好,大便不实,舌质暗,苔黄薄腻,脉细滑。上方加夜交藤25克,炒麦芽12克。

  本例患者主诉为失眠近3~4年,根据久病必虚,久病必瘀,又见舌质暗紫,脉又沉细,知其病理为瘀和虚,心藏神主神明与血脉,心虚则神亦不明故头昏,神明不用则健忘,《内经》云:“肾主骨,生髓通于脑。”脑为髓海,骨中脂也,髓不能上充于脑,故出现头昏、失眠、健忘,难以胜任工作等症状。相火上炎,不得归宿则苔黄、口干欲饮。血脉不畅、气滞血瘀故舌质紫暗,故周老辨为心肾两虚、火不归原,以熟枣仁大补心之血,宁心定志,以知母上清相火、下润滋阴,川芎、丹参活血去瘀、镇静安神,以夏枯草、合欢皮行气解郁安心神,以煅龙骨、煅牡蛎、黄连、肉桂镇摄相火、引火归元,兼以补益肾气,法夏、茯苓、炙甘草定魄安魂、补益中州,川百合、石菖蒲清心安神、开心益智,服药后失眠好转,可睡6~7小时。

  心脾两虚,心肾不交

  刘某某,女,35岁,于2005年3月3日初诊。诉失眠数月,服舒乐安定可睡2~3小时,否则彻夜不眠。伴纳差、疲劳乏力、口干、饮不多、两下肢怕冷明显等症状,舌质暗红,苔淡黄腻,脉细弦。

  辨证:失眠(心脾两虚,心肾不交)。

  方药:熟枣仁30克,丹参12克,夜交藤25克,黄连2.5克,半夏10克,潞党参10克,焦白术10克,炙黄芪10克,炙甘草3克,茯神10克,肉桂2克,合欢皮15克,龙骨20克。

  2005年03月14日二诊:患者失眠有改善,睡眠短暂,但醒后仍能再睡,伴见头胀、纳差、烦躁,服药期间腹泻1次。舌质暗红,苔淡黄腻,脉细弦。方药:上方加熟枣仁30克,橘皮6克,炒麦芽12克,怀山药12克。

  患者失眠3个月,服用安定效果不佳,根据兼症,纳差,疲劳乏力,知其脾气虚弱,脾虚则健运失职,升降失司。脾主四肢为后天之本,四肢不充故下肢怕冷,疲劳乏力;健运失常则气血不生,无以上奉心藏之神故心虚。《素问·灵兰秘典论篇第八》云:“心者,君主之官,神明出焉,主明则下安,主不明则十二官危。”心虚则相火妄动,心肾不交故不寐。本案以心脾两虚为主,故去知母、川芎、夏枯草,以熟枣仁、丹参大补心血,定志安神;以潞党参、茯神、炙黄芪、炙甘草、焦白术健脾益气,养心安神,取归脾汤之意;以夜交藤、黄连、肉桂交通心肾则相火安;以合欢皮调畅气机;以法夏和胃气而通阴阳;以龙骨收敛浮越之相火,镇心安魂,服后睡眠改善,初见成效,次诊守法续进。观其组方结构可知,周老以健脾养血之药以治本,以交通心肾之药为辅,少佐镇心安魂、调畅气机之药以治标,分清主次,方可收获良效。

  痰热扰心,胆胃不和

  王某,男,40岁,于2007年4月5日初诊。患者诉失眠7~8年,慢性腹泻3年,导致焦虑、低钾,住脑科医院40余天,用药经年,目前仍以失眠为苦,服安眠药亦难酣睡,遇事烦躁激动,胃中酸痛,有水气声,食油脂大便溏烂,舌质偏红,苔淡黄中部腻,脉弦。

  辨证:痰热扰心、胆胃不和。

  方药:黄连4克,陈皮6克,法夏10克,茯苓10克,炙甘草3克,炒枳壳6克,竹茹6克,熟枣仁25克,知母6克,川芎10克,夏枯草10克,夜交藤25克,合欢皮20克,龙骨20克,牡蛎25克,川百合15克,炒玄胡15克。

  2007年6月28日二诊:患者睡眠好转,左上腹有痛感,手热。近来有心慌早搏,舌质淡,苔薄黄腻,脉细弦。方药:上方加:丹参15克,焦白术12克,砂仁3克,制香附10克,太子参10克,肉桂2.5克。

  由本患者目前除失眠主症外,亦有慢性腹泻年,可知此时中土已衰,《内经》曰:“胃不和则卧不安”,土衰健运失常则痰热油然而生,痰热扰心则心神不宁,烦躁激动,舌红苔黄腻,胆木横侮既衰之土,则大便溏烂,脉弦,《难经》曰:“忧愁思虑则伤心”,可知情志不舒焦虑则本经自病心伤,心火既伤且中道被阻,则不得下交于肾,所以本案从胆胃不和、心肾失交论治,用黄连温胆汤加减:重用熟枣仁、川百合以救受伤之心神;以陈皮、茯苓、法夏、炒枳壳理气和胃,健脾化痰;竹茹、黄连清热化痰;玄胡、合欢皮、夏枯草、川芎,疏肝利胆;龙骨、牡蛎,镇心安神;夜交藤,交通心肾。在守法守方的基础上随症加减,经过四个诊次的治疗,睡眠已基本好转。

  肝郁化火,心神失养

  樊某某,女,58岁,于2006年8月3日初诊。诉入睡困难,每天睡3小时左右,多梦烦躁,情绪抑郁,胸时闷,心慌不显。舌质暗红,苔薄黄腻,脉细弦。

  辨证:肝郁化火,阴不涵阳,心神失养。

  方药:熟枣仁30克,知母10克,川芎10克,丹参10克,黄连4克,夏枯草10克,半夏10克,丹皮10克,黑山栀10克,生地12克,川百合10克,煅龙骨20克,煅牡蛎20克,珍珠母30克,制香附10克。

  2006年08月10日二诊:患者睡眠每天休息约4小时。情绪紧张,疲劳乏力,手足心热好转,食纳尚可。舌质暗红,苔薄黄,脉细弦。方药:上方加:炒麦芽12克,大麦冬10克,醋柴胡4克,龙胆草5克,玄胡10克,玄参10克,合欢皮15克。

  2006年08月17日三诊:患者夜寐4小时,梦多,精神紧张,纳可大便干。舌质暗红,苔黄薄腻,脉小弦。方药:上方加浮小麦30克,合欢皮15克。

  2006年08月31日四诊:患者近来睡眠可达5小时,烦躁,白天疲劳,颈部不舒,喜叹息。舌质红,苔黄薄腻,脉细弦。此为心肝火郁,阴不涵阳。方药:上方加天冬10克,生甘草3克。

  本例以失眠之入睡困难为主症,仅可睡3小时左右,再根据多梦烦躁,情志抑郁,胸时闷,苔薄黄腻,脉细弦,知其为因七情不舒而肝郁不寐,气不调达则胸闷,久郁化火则心神不宁、烦躁、舌质暗红,气郁则不能输布津液,而变生痰浊故苔薄黄腻,故证属肝郁化火,阴不涵阳,心神失养,所以治疗当从解郁理气,泻火安神为主。

  从四个诊次分析,周老重用熟枣仁养血安神,以丹皮、黑山栀、龙胆草、知母、夏枯草清泻心肝郁火,以醋柴胡、制香附、川芎、玄胡疏肝解郁,以煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇心安神,以生地、川百合、天冬、麦冬养心安神,黄连、法半夏清热化痰,诸药组合寓有龙胆泻肝汤、酸枣仁汤、柴胡疏肝汤之意,治疗后患者睡眠质量明显改善。(卓家晖 南京中医药大学)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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