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第三届国医大师医道传承(5)

深研温病创新识,辨治脾胃定标准

——国医大师杨春波学术思想及临床经验

时间:2017-11-27 来源:中国中医药报 作者:杨春波全国名老中医传承工作室

  杨春波,福建省脾胃重点专科学术带头人,是国家“十五”科技攻关课题“名老中医学术思想及经验传承研究”百名入选老中医,第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建中医药大学硕士研究生导师。杨春波从事医疗、教学、科研60余年,对脾胃学说、温病学有较深研究,擅长内科,尤精于消化系统、发热性疾病的诊治。

  学术主张

  主继承重创新,依临床求真知

  杨春波认为,中医学具有先进医学思想,正确的医学理念,体现着医学发展的方向,必须认真继承。中医学术的发展,要在继承的基础上加以创新。如何创新?杨春波主张发挥中医药学术特色优势,用传统和现代相结合的科学方法,从临床入手,以提高疗效为中心,发展中医。

  杨春波指出辨证论治是中医学术特点和优势的重要体现,即整体观念、恒动观点、辨证分析和调节平衡的方法。中医研究首先必须依据这些特点和优势来设计,否则就违反了事物发展的规律,违背了辩证法的精神,其结果也必然南辕北辙。对于其切入点,杨春波认为必须从临床入手,因为中医学的形成,是以临床实践为基础,中医药理论的产生和发展也是直接来自临床;对各家学说的验证、疗效的观察、新病的诊治和理论的研究等,都必须在临床的指导下进行。至于研究的方法,杨春波则强调在继承传统的同时,要积极引用现代科学技术和知识,通过临床去发现宏观规律、提示微观变化,把中医理论从宏观深入到微观,做到有所发现、有所创新、有所前进。

  诊病立四思维,治疗创四面从

  杨春波认为,面对疾病谱的变化、科学的发展,中医学也在发展,主张整体与局部结合、宏观与微观结合、功能与形态结合、机体与环境相结合的四位一体诊疗思维。而疾病的治疗,以获得最优疗效为目标,可有从证治、从症治、从因治、从理治等四方面。

  从证治:即辨证论治,它具有调理周身和依个体对病反应的不同区别处理的优点,即个体化治疗的特点;从症治:即按症状进行治疗,消除症状快,常用成药或复方中加药,以及针灸、外治等方法;从因治:就是凭病发生的原因进行治疗,可获得较好的效果,不易反复,有药物、食物、体育和精神调养等方法;从理治:即按病理进行治疗。病理有功能性、器质性、已知性、未知性、有症状、无症状,可依据这些变化,按病理状态或理论推演进行治疗。

  外感先察传变,内伤慎审虚实

  杨春波指出不同的外邪可以引起各异的表证,但有表证未必都有表邪,临床中也存在因里热而至表者,如《伤寒温疫条辨》言:“在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里证郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪”。杨春波将此理论应用在热淋、肺热、暑热等疾病的治疗中,若上述疾病出现恶寒、发热等表证而又兼具口渴、溲赤、便干等里证,均用直清里热之法,效果较循先表后里或表里同治尤捷。杨春波指出里热怫郁而使阳气不能达表与外邪郁表、卫气被遏,病机截然不同,治法亦有天壤之别,主要判断依舌脉。故外感辨证应先察病机由表而里、因里而表。而内伤疾病不仅要分清虚、实、虚实夹杂的病机特点,还要分清其产生的先后,是因虚致实,还是因实致虚,如脾虚湿热的问题,是因脾胃虚弱、脾不化湿而至湿阻蕴热,还是湿热内阻,碍脾运化,以致脾虚,虚实的立论不同直接决定了组方之不同,有以祛邪为先,有以补虚为首,有以补虚祛邪兼用,临证自当详审。

  力倡多技配用,注重情食护理

  杨春波认为中医治疗技术丰富,除各种剂型的口服药物外,还有熏法、针灸、推拿按摩、刺络、拔罐、运动、食疗等。应依治疗需要,中医各种技术综合应用。如他在治乙脑伴抽搐、呼吸及循环衰竭时,用药针合治获得成功;对慢性结肠疾病患者,配用中药灌肠治疗而奏效。对于脾胃病的治疗,强调饮食调摄尤显重要。杨春波认为脾胃病者饮食宜慢、宜节、宜清淡、宜易消化;忌口则因证候而异,如脾胃湿热当忌寒、忌热、忌补益;脾胃虚弱当忌冷、忌硬、忌过度;护理方面,杨春波指出其在脾胃病康复中的作用不可小觑,护理当遵循“四思维”,以病人为中心,围绕病、症、证、因、理从系统、整体的角度开展。情志护理尤为关键,应善于利用七情互制关系,用激发一种情志来制约另一种情志的方法,以达到调整情志正常的目的。

  温病新识

  温病分三类,再辨温热和湿热

  对温病的分类,历代有众多的方法,有时令主气、发病类型、临床特点等七种不同分法,杨春波认为虽然各种分类方法对认识温病和指导临证都有一定的意义,但都未能科学地反映温病的内容,有的还存在着混乱现象。他提出温病的分类,要从临床实际出发,要利于辨证和治疗。首先应按临床发病的特点出发,分为时温(四时温病:含风温、春温、暑温、伏暑、秋燥、冬温)、温疫、温毒三类;其次在每种温病下,按病邪的性质分温热和湿热两类。

  以上分类,既可掌握各种温病的基本特征、病理特性和转变规律,又可避免不必要的重复和病名众多、含义不清的纠葛,也才能较全面、较合理地反映温病的全貌,以利于教学、科研与医疗。这种分类被1965年福建中医学徒班采用,并选编福建中医学院温病参考教材。

  杨春波指出,不同病邪的临床表现各异,温热为阳邪,呈热势盛、阴津伤、易动风、常陷营的病理反应,病变以肺胃为重心,病理过程表现着卫、气、营、血的变化,治疗当以卫气营血辨证为主,以清热为大法,忌辛温发汗、淡渗利尿,慎用滋补和苦寒药;湿热具阴阳二性,症状矛盾、偏热偏湿、热化寒化等病理反应,病变以脾胃为中心,治疗当以三焦辨证为主,以清热和祛湿为总则,忌大汗和滋阴,慎用通下。

  辨治乙脑为疫暑温,分两型证治

  乙型脑炎的中医命名,曾有过争议,杨春波总结其病急、传快、变多、症重和热势甚、常挟湿、易窜心、频动风、伤气阴等特点,认为它是一种特殊类型的温病,既有暑温病的共性,又有疫毒病的特性,故命之曰“疫性暑温”。经临床实践,分卫气同病(轻型)和气营两燔(重、极重型)2个证型,分别施以清热解毒、清营解毒为主治疗,明显提高疗效,获得仅2.46%死亡率和无后遗症的佳绩。

  热入营舌未必绛,舌淡脉弱示演变

  叶天士在《温热论》中说:“再论其热传营,舌色必绛”。杨春波在乙型脑炎的中医药治疗过程中,发现绛舌在乙脑这种温病中,主要是反映阴液耗伤,未必提示邪热入营,而邪已传营舌则多呈淡红,所以提出邪入营的判断,主要还是靠症状。他发现乙脑治疗过程中,舌质变淡在毒陷入营中更为明显,且多数出现在“邪盛正虚”(呼衰、心衰)的患者;而脉象以滑数、细数占多数。

  还有两种现象值得注意。一种是是心搏、寸口脉尚正常,而太溪、冲阳脉先现不整或消失,随后心搏和寸口脉也出现异常或消失,显示“三部候脉”的意义;一种是随着病程的进展,脉转虚数的渐多,特别是毒陷型更为明显,也是多数见于“邪盛正虚”的患者,常与淡红舌并见。故而杨春波对于乙脑的治疗,提出了“热入营,舌未必绛”、“舌淡脉弱示演变”的观点,对古人的立论有新的补充。

  呼吸衰竭病情重,针药合用救危难

  杨春波在当年抢救乙脑的诊疗过程中,对于中枢性呼吸衰竭的重症患者,在应用西药无效而出现抽搐、呼吸微弱不规律情况下,依据《温病条辨》有“津气耗伤过甚,气少不足以息,故喘喝欲脱”和“汗涌、鼻扇、脉散,皆化源欲绝之征兆也”等记述,采用电针强刺激穴位配合中药灌服的方法,使患者转危为安,也可使西药发挥作用,为乙脑重症呼吸衰竭的治疗,提供了针药合治的经验,也为后世中医治疗“危重病”提供了思路。

  胃炎证治

  确定胃痞病名,分析证候关系

  杨春波经过对慢性萎缩性胃炎的临床调查,并对中医文献“痞满”进行研究,首先提出该胃炎中医学可称“胃痞”,从痞论治。1987年在全国中医内科学会第四次脾胃病学术会议上被采纳,1994年发布的“国标”《中医疾病分类与代码》被确定,1997年“国标”《中医诊疗术语》被确认。他依证候调查统计分析证候间的关系,以气虚与气阴虚、湿热与燥热鉴别,研究虚实相兼的气虚(脾肾)湿热(气滞血瘀)与气阴虚(胃肾)燥热(气滞血瘀)两个证型,分析153例中,属前证型的占79.74%,属后证型的占20.26%。观察治疗后证的演变,表明虚证易复、血瘀可消、湿邪能祛,热郁和气滞尚多。

  重健脾倡益肾,补养调理重清化

  从胃病证候调查入手,发现有22个症状、9种舌象和7种脉象,涉及脾、胃、肾、肝、心,气、血、阴、阳、湿、热、寒等。指出治疗用药中,要十分注意脾的病理特性及其变化特点,首先提出益肾的作用。本胃病病变中心在脾胃,但多涉及肾,约有70%左右,这可能与本病的病理损伤程度有关。所以主张脾肾同治。此外,两个补虚方中,都辅加清热、祛湿、理气和化瘀药,使之发挥对本病治疗的尽善作用。

  胃酸缺少分气阴,肠化癌变多痰瘀

  胃酸少或缺乏有脾肾气虚和胃肾阴亏两种病理现象,气虚而津无以化,阴亏则液难于生。前者用健脾益肾补气法,后者用养胃滋肾育阴法等治疗,可促使胃酸分泌恢复。用健脾益肾、补气养阴、理气化瘀等法治疗,似有促使胃黏膜再生或胃黏膜不典型增生灶消失的可能。而中度以上的胃萎缩,伴有中度以上的上皮内癌变或肠上皮化生,为痰凝、血瘀所致,多选用僵蚕、莪术等化痰祛瘀。

  创制胃炎新药,综合疗效确切

  杨春波创制的两个治疗合剂为胃炎Ⅰ号,胃炎Ⅱ号。在总结以往病例辨证论治的基础上,分析了31个治疗脾胃病古方的结构和参考全国各单位治疗慢性胃炎26个方剂,结合分两证型的施治,创制了胃炎Ⅰ号(健脾益肾、清化湿热、理气活血),适用于气虚湿热证;胃炎Ⅱ号(养胃滋肾、清热润燥、舒气化瘀),适用于气阴虚燥热证。两个胃炎合剂已在临床广泛使用。治疗93例慢性萎缩性胃炎,依中医学术要求,制定了综合疗效判断标准。包括主要症状、舌象、体重和胃镜象、胃黏膜病理、胃分泌功能及其他实验项目等,使疗效结果可信度更高。疗效结果明显优于西药组,且无毒副反应。中药组胃镜、胃黏膜病理随访38例(1~4年,平均1年10个月),远期有效率为63.2%。

  脾胃湿热证研究

  脾胃病湿热多,涉多系统疾病

  随着人们生活水平的提高,饮食结构的变化,药物的滥用和工作节奏的加快,以及地球的转暖、环境的污染和人群流动的增多,使本证的发生呈上升、扩展之势,正如朱丹溪所言“六气之中,湿热为患,十之八九”。杨春波组织了福建省东西南北中18所中医医院内科人员,采用流行病学的方法,对脾胃湿热证进行临床调查,了解其分布规律。结果表明:400例中,该证涉及中医病43种、分属7个系统,西医病72种、分属11个系统,其中主要是脾胃病和消化病(其中慢性胃炎所占比例最高),其次是肺系呼吸病、肾系泌尿病、肝胆和心血管病等;炎症性疾病占43种、407例种,分别占59.7%和80.8%;与嗜烟酒关系密切。

  订标准辨规范,金指标黄腻苔

  400例临床调查发现,脾胃湿热证有29种症状、14种舌脉,从而制定了本证的辨别标准,并被中华中医药学会脾胃病分会及中国中西结合学会消化专业委员会采纳。确立脾胃湿热证主症:舌苔黄腻、胃脘胀或痛、食欲不振、小便黄、大便溏。次症为口苦、口黏、口渴喜温饮、身热不扬或恶寒发热、舌淡红或红、脉滑或弦、细、缓。兼症为①溢肌肤:水肿、肢倦、白㾦、湿疹、脓疱疮;②着筋骨:肢麻、筋急、关节重着或重痛;③扰清窍:头重如裹、耳鸣、目瞀、咽痛、喉肿、口舌溃疡;④蒙心神:欲寐、神志时清时寐;⑤熏肺脏:胸闷、咳嗽、多痰;⑥蒸肝胆:右肋胀痛,黄疸;⑦注下焦:小腹胀或痛,大便黏滞或夹脓血、肛门灼热、小便欠清、带下黄白。

  热偏盛,症见舌红、苔黄腻干,脉数,口干苦喜饮,小便黄,大便干;湿偏盛,症见舌淡红或淡,苔白腻而黄,脉缓,口苦而淡,小便清,大便软或溏为湿偏胜。诊断脾胃湿热证,主症为必备,再有1个次症或1个兼症即可。湿热偏胜的判断,舌象必备,再加2个症方是。黄腻苔是判断的金指标。

  杨春波认为,证是一种病理表现,它是机体对病因的综合应答,具有不同的范围、层次和水平。本证多指标研究揭示脾具有一定的生物学基础,主要呈亢进性、失调性和代偿性的综合病理反应。杨春波认为,中医的脾胃与消化系统关系密切,但与其他系统也有关系。它包括一定的器官、组织、特有的病理变化、某些病发展过程的中间型或病情的中等程度。

  创清化胃肠饮,治胃肠炎显效

  杨春波创制了“清化胃饮”“清化肠饮”,分别用于脾胃湿热证的慢性浅表性胃炎和慢性溃疡性结肠炎。用清化胃饮治疗慢性浅表性胃炎脾胃湿热证39例,显效以上占61.54%,退黄腻苔有效率为71.39%。口服清化肠饮、配合灌肠I号治疗溃疡性结肠炎33例,总有效率93.94%,较西医巴柳氮钠口服加灌肠对照组具有显著意义。

(责任编辑:杨敏)

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