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第三届国医大师医道传承(6)

伍炳彩治疗湿病临证经验

时间:2017-12-04 来源:中国中医药报 作者:伍建光

  •伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视,他认为湿伤部位不同,即使寒热虚实属性相同,选方用药也往往不同,故必须辨明。

  •伍炳彩认为在临床准确诊断湿病,除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外,还要重点辨小便浑浊、辨汗、辨身热足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脉濡。

  •伍炳彩认为湿病发热,除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外,身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者,伍炳彩诊察时常摸其脚部,以辨是否挟有湿邪。

  湿病是指因湿邪侵袭人体,或人体脏腑功能失调,而致湿邪潴留体内,所表现湿邪停滞的病证。湿病及与湿有关的病证存在于中医的临床各科之中涉及内、外、妇、儿等科,故掌握湿病的证治意义重大。

  伍炳彩在多年的临床实践中深切体会到湿邪广泛存在,具有特殊的临床表现、发病特点及传变规律,且病种繁杂,易被忽视,如治疗不当,则变证丛生,致病情缠绵。尤其疑难杂症,多与湿有关。伍炳彩常告诫我们,湿邪为患,常疑实似实,疑虚似虚,疑热似热,疑寒似寒,疑燥似燥,从而容易发生误诊误治,临证时要特别仔细辨别。

湿病的辨证要点

  对于湿病的辨证,伍炳彩强调以下三个方面必须辨明:

  辨湿伤部位

  湿病的部位,朱丹溪明确提出分内湿、外湿,后世又有三焦之分,近现代以来则区分更为细致,脏腑经络、皮肤关节均有涉及。伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视,他认为中湿部位不同,即使寒热虚实属性相同,选方用药也往往不同,故必须辨明。按照湿邪常见的侵犯部位,以及它经常结合的病邪来区分,他认为大致可分为伤于上部、伤于肌表、伤于腠理、流于关节、深入脏腑五大类,其中深入脏腑又常见有深入肠腑、深入肝胆脾胃、深入肾与膀胱不同类型。分述如下:

  伤于上部:往往兼挟风气,出现鼻塞声重,说话如从室内或瓮中发出,自觉头部沉重麻木如被布裹,胸部发闷,咳嗽声低,痰多色灰暗。兼热则目眵黄浊,耳道流黄水等。

  伤于肌表:风偏重的往往发热汗出怕风,全身沉重倦怠;湿较重的往往浮肿麻木;寒偏重的往往怕冷、肢体疼痛,发作比较剧烈;兼热毒的发热较重,膝下红肿灼热。湿郁肌表也可见湿疹、疥疮、疮疖等皮肤病表现。

  伤于腠理:往来寒热,发作有时,或一日一发、或隔日一发,寒多热少或但寒不热(只发冷不发热)为寒湿较重,热多寒少或但热不寒为湿热较重。腠理是三焦通于皮里肉外之组织。

  流注关节:主要为骨节疼痛,有的出现关节(包括指关节)红肿灼热。或兼腰痛、阴雨发作较重,如长期留着不除,则称为痹证(风湿性关节炎)。主要由于风寒湿三气相合而成。

  深入脏腑

  深入肠腑:恶寒发热,起脘腹闷胀作痛,呕吐泄泻,吐泻物比较清稀的为寒湿较重,比较秽浊的为湿热较重,证似胃肠炎;若兼腹痛,里急后重,大便出现红白为痢疾,红多者多属热重,白多者多属湿重。

  湿热蕴积较深,初起微恶风寒,渐渐久热不退,神识蒙混,午后热盛,神昏谵语,脘腹胀闷,大便溏而不爽,或不大便,甚则深入血分而大便下血为湿温,以上诸证在肠热症中可经常见到。

  深入肝胆脾胃:多见脘腹痞闷,纳呆,厌油,乏力,口黏,大便不爽。初起寒热,接着出现黄疸,皮色橘黄鲜明的为热重,熏黄(如烟熏)暗淡为湿重,久久不愈可以出现腹部胀大,其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似。脉弦者病在肝,脉濡者病在脾。

  深入肾与膀胱:往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石,尿色深黄,尿道自觉灼热,甚则有血者为热重,尿色较淡、尿道无灼热感者为湿重,临床尿路结石合并感染多有此症。

  辨湿在气分血分

  湿热日久可深入血分,与气分湿热在临床表现及治疗方法上有别,对此问题伍炳彩曾有专篇讨论。总体而言,湿在血分者能食,而湿在气分者不能食。从病位、脉象上来说,湿在气分者主要在中焦脾胃,脉多濡;湿在血分者主要在肝,脉多弦。至于斑疹、昏厥及出血症状,较易帮助辨别为血分证。黄疸病每每涉及血分,故常需加入活血之品。当归芍药散、当归贝母苦参丸、白头翁汤、猪苓汤、赤豆当归散、蒲灰散等均属治疗湿在血分的方剂。

  辨湿热偏重

  伍炳彩指出,证属湿热者,当进一步分清湿热之偏重。由于湿遏热伏,蕴蒸难解,故留恋时间较长,证候变化亦较复杂,但一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型。湿重于热者病变中心偏重于脾,热重于湿者病变重心偏重于胃。湿热的偏轻偏重与患者体质因素密切相关。因胃为阳土主燥,脾为阴土主湿,故凡素体中阳偏旺者,湿邪易于化燥而为热重于湿,病偏于胃;素禀中阳不足者,则邪从湿化而为湿重于热,病多在脾。

辨湿七法

  因湿病在临床上涉及的病种多,又多有兼挟,加上人体素质差异,所以,湿病在临床的表现十分复杂,故显然无法将其一一列出。伍炳彩认为在临床准确诊断湿病,除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外,还要结合以下辨湿七法。

  辨小便清浊

  凡小便浑浊或尿有白色絮状沉淀者,多为湿阻下焦,膀胱气化失司。小便色白混浊为寒湿;小便色黄赤混浊或伴尿频、尿急、尿痛者,则为湿热。伍炳彩每据小便清浊的变化,判断湿邪的消长进退,浊重则湿多,浊轻则湿少,浊增则湿增,浊退则湿去。

  辨汗

  湿为阴邪,易困阻气机,腠理开阖失司,必致汗出异常。临床所见湿病之汗,或自汗疑似气虚,或盗汗状若阴虚,或大汗疑为里热,或微汗误为风热,但总以汗出不能畅达周身,不能透达下肢,常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还,这都是湿病的诊断要点。检查汗出不透的方法,伍炳彩的经验是要注意从脚往上摸。汗出热不解(或汗出热不退)指汗出后当时发热减轻或消退,但不久又复热,古人言“非风即湿”。临床可结合湿病的其它兼症做出正确的判断。

  辨身热足寒

  “身热足寒”症状初见于《金匮要略·痉湿暍病篇》,指遍身发热而脚部独冷。本证的产生多见于湿热之偏于湿重者,或证之属于热重者,亦见于戴阳证。在本条之中出现是因为湿甚于下,虽有热不易下达,为湿郁。伍炳彩认为湿病发热,除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外,身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者,伍炳彩诊察时常摸其脚部,以辨是否挟有湿邪。

  辨口黏

  伍炳彩认为,病人自觉口中黏腻不爽,甚如口含浆糊,口涩甚如口含木屑,即使舌苔不厚,也是湿邪阻滞的表现。口黏而苦为湿热,口黏而淡为脾虚有湿或寒湿,口黏而甜为脾湿。

  辨面色

  伍炳彩认为,面色淡黄暗滞为寒湿,重则黄如烟熏。黄色明亮如橘子色,为湿热发黄。如果初感寒湿,色现沉滞,乃正气骤然为寒湿凝滞的特性所遏郁,并不能指为病已深入。湿邪为病,色现沉浊晦滞者,如色素从外走向内为病邪自外入里,由轻而重;从内走外为自里达表,由重而轻。

  辨舌苔厚薄

  舌象对湿病的辨别至关重要。舌苔乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也。湿病不论邪在何处,多见舌苔厚,或白厚,或黄厚,或灰厚,但若湿阻中焦,舌苔必厚。苔厚而润,水湿偏重;苔厚而燥,湿从热化;色白属寒,色黄、灰属热。舌苔厚薄的消长,也往往提示湿邪之进退,可判明湿病的转归。但又不可绝对化,不可因无腻苔就认为无湿可辨,而宜四诊合参动态观察舌苔的变化。有初病不见苔,后逐渐见苔乃至厚苔,尤其当用药不合宜时,碍湿助湿,才使湿邪渐露端倪。

  临床上也有少数病人见黑苔者。黑为水色,湿病现黑苔多为黑而滑厚。

  辨脉濡

  湿病常见濡脉。湿困脾胃,阻遏阳气,脉气不振,脉即见濡。湿性黏滞,易阻阳气,故甚或可见迟脉。

从湿论治内伤杂病常用药对

  连翘、赤小豆:此药对出自《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤,原方用于治疗阳黄兼表证不解者。连翘、赤小豆为方中主药,连翘具有清热解毒的功用且兼能利小便,合用治疗血分湿热。

  赤小豆、当归:此药对出自《金匮要略》的赤小豆当归散,原方用于治疗狐惑酿脓或湿热困于肠间之近血。两药合用活血利水的功效显著,主要用于血分湿热者。

  橘皮、竹茹:此药对取义于《金匮要略》的橘皮竹茹汤。两者伍用,一温一寒,温清相济,和胃降逆。常用于治疗脾胃虚弱、气机不调、寒热相杂之脘腹胀满、恶心呕吐、呃逆及妊娠恶阻等症。

  土茯苓、忍冬藤:两药相伍,取土茯苓善治湿热毒邪和除湿通络之功,忍冬藤清热解毒,理气行滞,通络止痛。伍炳彩常用治慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎病属湿热毒邪蕴结不解者。

  旋覆花、茜草:此药对取义于《金匮要略》的旋覆花汤。两者伍用,旋覆花善通肝络而行气,茜草活血化瘀,则气行血行,阳通瘀化。故临床常用于胸胁痞闷不舒,甚或胀痛、刺痛,手按揉或捶打其胸胁得舒者。

  鸡骨草、凤尾草、垂盆草:鸡骨草,清热利湿,疏肝止痛,现代药理研究主要用于治疗急性传染性肝炎。三药相配,清热利湿之功倍增,主要用于治疗肝炎转氨酶增高者。

  豨莶草、茜草:茜草,苦寒无毒,入心肝经,具凉血止血,行血通络之功,古代用治黄疸。豨莶草具有类似的作用,故两药合用治湿热黄疸。

  地肤子、白鲜皮:两药相伍,善清湿热,祛风止痒,常用治皮肤瘙痒诸疾,但伍炳彩用之于湿痰咳嗽咽痒则咳者。

  郁金、枇杷叶:此药对出自《温病条辨》上焦篇宣痹汤,原书用于治疗太阴风湿,气分痹郁而哕者。二药相合,取郁金善于理气开郁和枇杷叶下气化痰的功效用于治疗胸闷之因于痰湿气滞者。伍炳彩常将其与银翘马勃散、茯苓杏仁甘草汤合用。

  杜仲、桑寄生:肝主筋、肾主骨,二药一补一通,相须为用,共奏祛风湿、补肝肾之功。临床上用于肝肾不足兼风湿痹着引起的腰酸腰痛等症每每取得满意的疗效。

  防风、威灵仙:二药合用祛风除湿、止痹痛的疗效倍增。伍炳彩临床主要用于风湿、类风湿性关节炎及痛风等肌肉、筋骨疼痛病症。以风邪偏胜,疼痛游走者用之效果更佳。

  姜黄、海桐皮:两药相伍,一为血药,一为风药,故祛风除湿、活血通经止痛作用倍增。伍炳彩常用此药对治疗风湿为患、络道经气闭阻、气血循行不畅的腰腿关节疼痛、周身肌肉酸痛,甚则肢体挛急不遂等症。

  豨莶草、海桐皮:此药对取义于古方豨桐丸(原方用臭梧桐)。两药相伍,祛风除湿,舒筋活络功效显著,伍炳彩常用于风湿痹痛患者。

  豨莶草、蔓荆子:两药相伍,取其祛风除湿之功效及升散上升、走窜开泄之特性。常用于治疗湿邪上蒙清窍之头昏如裹及湿邪痹阻经脉之全身骨节沉重疼痛。

  半夏、秫米:此药对取义于《内经》半夏秫米汤,也称为半夏汤,常用于治疗失眠。半夏、秫米合用,有通有补、有升有降,共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。

  牡蛎、泽泻:此药对取义于《伤寒论》牡蛎泽泻散。牡蛎有敛汗之功,泽泻具利湿之效,两药相合,可用于治疗湿热内蕴所致之自汗盗汗。

  百合、滑石:此药对取义于《金匮要略》百合滑石散。二药合用,滋阴润肺,清热利尿,调络脉于周身,引内外之热气,悉从小便出矣。伍炳彩常用之于心肺阴虚之神经衰弱,兼小便不利者。

  芦根、滑石:此药对取义于叶桂《温热论》原文第2条“……挟湿加芦根滑石之流……”。芦根、滑石为甘淡渗湿之品,使湿从下泄。伍炳彩认为其利尿不伤阴,常用于湿热伤阴者。(伍建光 江西中医药大学附属医院)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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