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国医大师医道传承

热病辨治勾要

时间:2018-02-28 来源:中国中医药报4版 作者:周仲瑛

  编者按:近来流感猖獗,医务人员夜以继日防控救治,甚至出现抗流感西药紧缺情况。有鉴于此,国医大师、南京中医药大学教授周仲瑛不顾九旬高龄,以手抖多病之躯,勉力完成此呕心之作。周仲瑛教授以“热病”为题对中医辨治流感从理论渊源到临床实践,从治疗方案到具体选方用药提要勾玄,细论周详,苦心求索,佑我斯民。

  在中医历史长河中,对外感热病的辨治,承先启后,代有发展,名医辈出,为民族繁衍昌盛,做出不可磨灭的贡献,积累了极其丰富的理论及实践经验。但时至今日,中医治疗热病的阵地日益萎缩,甚至转而弃中就西,放弃自我优势。为此,必须传承创新,自主开拓,众志成城,使坠绪断而复续,以备应对突发性公共卫生事件。现从个人临床体会提出如下浅见:

  热病的概念

  热病是以发热为主症的一类外感急性热病。《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》说:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”既表明外感热病内涵较广,类别不一,并对后世寒温统一论提供了启示。

  温、热、火三者的异同

  温、热、火三者俱为阳邪,但有轻、中、重之分,是病程不同阶段的病理特点。“热为温之渐,火为热之极。”提示热病有初期、进展期、极期不同的临床表现。区别言之:

  温:主要指四时温病,亦可简称时病。

  瘟:主要指急性热病(疫疠),多为一气一病。

  火:为病的极期。六气皆可化火,且有内外之异。

  临床可以热病为名,规范统一。

  受邪途径

  温邪多从口鼻而入,但病性有二:一为肺系温病,一为胃系温病。风热首先犯肺,湿热直趋中道,内归脾胃。病始于肺胃,重者可以逆传心包,内传气营,深入营血,动风痉厥,由闭转脱。

  风温(热)治在泄热宣肺,常用银翘散、麻杏石甘汤诸方。湿热治应清宣化湿为主,常用藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、王氏连朴饮诸方。两者从气传营,又可殊途同归。

  多元辨证,不拘一格

  综合应用多家不同辨证体系,审证求机,活化辨证,有斯证用斯药,针对病情的动态变化,交叉组合,结合病的不同特点,顺势治疗。我在对流行性出血热的救治中认为卫气同病时间短暂,到气即已入营,气营两燔是该病的病理中心。在整个传变过程中,可见阳明热盛,邪入下焦,瘀热水结等多种变证,突出了证随机转的衍化,甚至可见朝“承气”、暮“四逆”的突变。

  病证结合,主次不一

  基于一证多病和多病一证、一症多机的客观实际,既要异病同证同治,又要同中求异;既要同病异证异治,又要异中求同。辨病诊断不明者,当舍病从证。辨病明确者,当从病求证,根据核心病机,突出病的特异性,加强治疗的针对性。

  重视个体化治疗

  基于三因治疗的原则,以治人为主导,因时、因地制宜。详察患者体质类型,男妇老幼,强弱盛衰,四时六气作用于人体后之从化,在整体水平上加强祛邪解毒能力,把握疾病顺逆、轻重、常变,可有助于抗病毒和突破病毒变异的瓶颈,显示中医整体观念特色,个体化疗效的优势。

  热病辨治要领

  汗 发汗解表。“在卫汗之可也”“体若燔炭,汗出而散”“其在皮者,汗而发之”。汗出热退,脉静身凉为顺,身热复起为逆。表证虽有寒热之分,但总当解表为主,因发汗之药性多属温,即是表热主用辛凉,若不复入辛温,虽有清解之功,但少辛散发汗之力,恐难达到汗出表解的目的。如银翘散在清解剂中之加用荆芥,麻杏石甘汤中之用麻黄是也。

  和 在表里传变过程中,每可出现半表半里,表里不和的过渡证,若能复入和解枢机之剂,自可起到表里分消,阻其传变的作用,将病势控制于卫气同病阶段。

  清 表邪入里,或里热素盛,气热传营,气营热盛,当解表与清里并施。

  下 若热传中焦,肺胃积热,还可加强泄降里热之力,采取“寓下于清”之意,使热从下泄。

  合而言之,以汗、和两法表透为主,“寓下于清”,表里双解,四法联用,既可阻断病邪传变,且能“先安未受邪之地”,达到多环节祛邪,多治法增效之目的。邪去则正安,此即吴又可“表里分消”及“三消饮”之消内以清里,消外以解表,消不内外以开达“募原”是也。

  热病诊疗方案

  常见证

  (1)卫气同病证

  特异症:形寒恶风;身热汗少;身热起伏,或时寒时热;肢体酸楚。

  可见症:头胀痛;胸闷;咳嗽痰黏;或鼻塞流涕;口苦;咽干,咽痛。

  相关舌脉:舌边尖红,苔薄白,或薄黄或腻,脉浮数或弦数。

  (2)肺胃热盛证

  特异症:发热或壮热;有汗热不解;喘咳气粗;痰稠色黄。

  可见症:面赤;烦渴喜饮;腹胀不舒;呕恶;大便干结。

  相关舌脉:舌质红,苔黄或黄燥,脉滑数。

  凡具备特异症两项以上,可见症两项即可诊断(以下同此)。

  (3)治疗方药

  两种常见基本证,都可采用自拟经验方“表里双解合剂”为主,随证加减治疗。药用豆豉、荆芥发汗解表,柴胡、前胡、黄芩、青蒿和解表里、疏散风热,银花、连翘、鸭跖草清热解毒,藿香清热解表、化湿和中,少佐熟大黄寓下于清。

  辨证加减:热郁胸膈者,加山栀;肺胃热盛者,加石膏、知母;夹有暑湿者,加香薷、苍术;湿浊中阻者,加厚朴、草果、槟榔;气热传营者,加大青叶。结合四时选药。

  服用方法:每日1剂,分头、二煎两次服,温复取汗。如药后2小时无汗,身热不降,即可再服二煎。必要时1日2剂。每6小时服1次。每4小时测温1次,疗程2~3天。

  此外,若表里热盛者,可另用三黄石膏汤(《伤寒总病论》黄芩、黄柏、黄连、栀子、石膏、麻黄、豆豉、生姜、大枣、细茶)。

  变证

  (1)痰热闭肺证

  特异症:喘咳气急;呼吸粗大;喉中痰涎壅盛;痰多质黏,咯吐困难;胸胁胀满,咳嗽引痛。

  可见症:身热有汗或少汗;烦躁不宁;口渴;面暗唇紫。

  相关舌脉:舌苔黄腻,质红;脉滑数。

  治法:清热化痰,宣泄肺气。

  方药范例:五虎汤(《仁斋直指方》即麻杏甘石汤加细茶),宣白承气汤(《温病条辨》大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮)。

  药如石膏、杏仁、半夏、黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、贝母、葶苈子、甘草等。肺气宣降不利,喘憋气逆,腑实便秘加麻黄、大黄。另用竹沥水调服猴枣散,每次0.6克,日2~3次。

  (2)热入心营证

  特异症:身热夜甚;烦躁不安,谵语;气息粗促,鼻煽;喉中痰鸣有声。

  可见症:口渴饮水不多;神识昏蒙;或见痉厥,身发㾦疹。

  相关舌脉:舌质红绛而干,苔黄或焦黄;脉数或细数。

  治法:清心泄热,凉营解毒。

  方药范例:清营汤(《温病条辨》水牛角、生地、玄参、麦冬、黄连、银花、连翘、丹参、竹叶芯);清瘟败毒饮(《疫疹一得》即犀角地黄汤、黄连解毒汤(去黄柏)、白虎汤(去梗米)加玄参、连翘、桔梗、竹叶)。

  药如水牛角、黄连、银花、连翘、生地、玄参、麦冬、广郁金、石菖蒲。喉中痰鸣加知母、竺黄、胆星、浙贝母、半夏。热盛动风抽搐加石决明、地龙、钩藤等药。另饲安宫牛黄丸,或用醒脑静、清开灵等注射剂。

  (3)邪陷正脱证

  特异症:体温、血压骤降;呼吸短促,咳而无力;喉中痰声如鼾;神志淡漠模糊;或躁烦;甚至不清。

  可见症:面色苍白;唇青肢冷;身出冷汗。

  相关舌脉:舌质淡红有紫气;脉细数无力,或微细欲绝。

  治法:救阴回阳,开闭固脱。

  方药范例:可选生脉散(《内伤外感辨惑》人参、麦冬、五味子),阳虚者用参附汤(《正体类要》人参、附子)。

  药用人参、麦冬、五味子、玉竹、山茰肉、丹参、石菖蒲、绿茶、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。阳亡脉微加干姜、附子;热毒内陷合黄连解毒汤(《外台秘要》黄连、黄芩、黄柏、大黄);窍闭神昏,审其阴阳,选用安宫牛黄丸或苏合香丸。

  以上证候交错并见者,当杂合治之。

  恢复期肺胃阴伤,津气亏耗,可用沙参麦冬汤、四君子汤为基础,加减调治。热盛伤阴者当滋,湿盛伤阳者当温,尤应重视益气健脾,以助气血生化之源。

  热病临证要点

  治疗首重祛邪

  邪去则病势可获顿挫,正气自易来复,故应表里分消,汗和清下,四法联用,使邪有多条出路,此与通常所说汗下清滋四大法则,稍有差异。虽温病顾阴,早有明训,但多在热盛的基础上伤阴,热退阴自存,滋阴并非绝对起主导地位。

  此外,寓下于清,亦属泄热存阴之举,有下不伤正,清不遏邪之妙。

  从病证言,救阴主要针对温热类热病,若属湿热为患,不宜早用,以免滋湿恋邪。

  湿温慎用汗下清滋法

  湿温为病,湿遏热伏,阴阳交错最难速化,治有宜忌,不可执一而论。发汗解表,身得微汗,汗出肤黏,可使湿从表达,㾦随汗透。但若过汗,温邪蒸湿,上蒙清阳,可致神昏目瞑耳聋。

  一般而言,温病下不厌早,但就湿热病而言,湿盛于热尚未化燥者,不可大下。下之有湿盛阳微,脾气伤败之变。但寓下于清,则可恰到好处。清热不可过于苦寒,过则伤脾,当与苦温合用。至于滋阴一法,亦当在湿热化燥时用之,早用有助湿滞中碍脾伤阳之弊。

  热病中要防传杜变,尤其是热、痉、厥、闭、脱五大变证

  热 辨热型,高热是突变的始动因素,当审表里寒热、六经、卫气营血、三焦等不同证候之异,再查兼证,全面衡量。

  痉 察虚实,实为热盛动风,虚为阴伤,虚风内动。

  厥 分寒热,热厥为热深厥深,阳不外达;寒厥为气阴耗竭,气脱阳亡。

  闭 为热痰浊瘀内闭,上干清阳,内蒙神机。

  脱 由闭转脱,内闭外脱,从实至虚,病属危候。现今有理解厥为脱之轻证,脱为厥之变证,合称厥脱,从证名病者。

  以上诸证,互为因果,错杂并见,当杂合辨治。

  病案举例

  痰热闭肺(重症肺炎、胸膜炎)、厥脱(中毒性休克)案。

  患者:何秋萍,女,20岁。学生。

  病史摘要:因发热4天,身热加重(体温:40℃)伴咳嗽、胸痛1天,于1998年8月26日入南京某大学附属医院。多次胸片示两下肺炎,双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎、胸膜炎,先后曾用青霉素、红霉素、舒普深、立克菌星、万古霉素、悉复欢、尹克单、大扶康等,并输血浆及多种支持疗法,仍然持续发热,两肺听有湿罗音,呼吸困难,汗多,咳嗽咯痰黄稠难出,胸片见右侧气胸、双侧胸腔积液,乃对右侧气胸积液进行胸腔穿刺闭塞引流,血查白细胞900×109/L,血氧饱和度74%,血培养示金葡菌、霉菌生长,9月9日因中毒性休克,出现全身冷汗如珠,声低无力说话,突然呼吸、心跳骤停,血压不能测到,行心肺复苏术后,予气管切开,呼吸机辅助呼吸,心搏、呼吸恢复,而神志一直昏迷,乃请中医会诊。

  初诊(1998年9月30日):身热面赤,汗多淋漓,神志不清,咳嗽,痰多色白而稠,需经常使用吸痰器吸出,四肢拘挛,时有抽搐,舌苔黄腻,脉细数。今日测体温:38~39℃,呼吸:140次/分,心率:30次/分,血压:125/57mmHg。

  证属痰热闭肺,逆传心包,肝风内动,邪闭正脱。

  处方:西洋参10克(另煎),大麦冬12克,生石膏30克(先煎),生龙骨20克(先煎),生牡蛎25克(先煎),知母10克,天竺黄10克,鱼腥草25克,炒黄芩15克,葶苈子12克,天花粉15克,全瓜蒌15克,石菖蒲10克,炙远志6克,炙甘草3克。5剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日2次化饲。

  安宫牛黄丸1粒,1日2次化饲。

  紫雪丹1克,1日3次化饲。

  猴枣散1支,1日2次化饲。

  鲜竹沥水20毫升,1日2次调饲。

  二诊(10月5日):身热不退,神志不清,面色苍白,四肢逆冷,呼吸急促,咳嗽时作,汗多,四肢拘挛屈曲,苔黄腻,脉细数。体温:38℃,白细胞11.4×109/L。痰热闭肺,毒陷心包,正虚欲脱,仍当清肺化痰,开窍醒神,益气养阴固脱。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,炒玉竹12克,南沙参12克,北沙参12克,知母10克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎25克(先煎),炒黄芩15克,鱼腥草25克,金荞麦根25克,炙桑皮15克,葶苈子12克,天竺黄10克,天花粉15克,全瓜蒌15克,青蒿20克(后下),金银花20克,连翘12克,淡竹叶20克,石菖蒲10克,丹参10克。5剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日2次化饲。

  安宫牛黄丸1粒,1日2次化饲。

  紫雪丹1克,1日3次化饲。

  猴枣散1支,1日2次化饲。

  鲜竹沥水20毫升,1日2次调饲。

  三诊(10月9日):药后体温逐渐下降,汗出减少,面色转红,四肢转温,神志稍清,呼唤稍有反应,但手足仍然拘挛屈曲,苔腻稍化,脉细数。药治有效,病有转机,宜守法再进。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,炒玉竹12克,南沙参12克,北沙参12克,知母10克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎25克(先煎),生石决明30克(先煎),钩藤15克,炒黄芩15克,黄连3克,鱼腥草25克,金荞麦根25克,炙桑皮15克,葶苈子15克,天竺黄15克,天花粉 15克,全瓜蒌15克,青蒿20克(后下),银花20克,连翘12克,淡竹叶20克,石菖蒲10克,丹参15克,广地龙10克。5剂,海蜇皮30克、 马蹄7个,煎汤代水熬药。

  另:羚羊粉0.6克,1日2次化饲。

  安宫牛黄丸1粒,1日2次化饲。

  紫雪丹1克,1日3次化饲。

  猴枣散1支,1日2次化饲。

  鲜竹沥水20毫升,1日2次。

  四诊(10月13日):身热减而未净,咳嗽、痰量明显减少,神志逐渐苏醒,手足拘挛。脱象已趋缓解,闭象也渐复苏,但肺中痰热仍盛,肝风未平,气阴两伤。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,炒玉竹12克,南沙参12克,北沙参12克,知母10克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎25克(先煎),生石决明30克(先煎),钩藤15克,炒黄芩15克,黄连3克,鱼腥草25克,金荞麦根25克,炙桑皮15克,葶苈子12克,天竺黄15克,天花粉15克,全瓜蒌15克,金银花20克,淡竹叶20克,石菖蒲10克,炙远志10克,丹参15克,法半夏10克,陈皮6克,川贝5克。7剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日2次化饲。

  安宫牛黄丸1粒,1日2次化饲。

  紫雪丹1克,1日3次化饲。

  猴枣散1支,1日2次化饲。

  鲜竹沥水20毫升,1日2次。

  五诊(10月20日):神志基本转清,体温亦复正常,汗出不多,吸痰明显减少,肢体僵硬拘挛,苔薄黄腻,脉小弦滑。闭象已开,脱象已固,肺家痰热未清,肝风未平,治宜击鼓再进。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,知母10克,生龙骨10克(先煎),生牡蛎25克(先煎),生石决明30克(先煎),钩藤15克,广地龙10克,炒黄芩15克,鱼腥草15克,金荞麦根30克,炙桑皮15克,葶苈子12克,天竺黄10克,天花粉15克,全瓜蒌15克,银花20克,炒玉竹12克,南沙参12克,北沙参12克,玄参12克,丹参15克。7剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日2次化饲。

  紫雪丹1克,1日3次化饲。

  猴枣散2支,1日2次化饲。

  鲜竹沥水20毫升,1日2次。

  六诊(10月26日):身热未起,神志已清,眼神灵活,有正确应对反应,呼吸平稳,汗出减少,肌肤温暖,二便正常,腹部稍有胀气,下肢拘急强直好转,两上肢拘急未见改善,苔黄不腻、质红,脉小滑数。体温:37℃,呼吸:90次/分,白细胞12×109/L,N80%。气阴两伤,正虚未复,痰热不清,肝风未平。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,知母10克,南沙参12克,北沙参12克,天花粉15克,炒黄芩15克,鱼腥草30克,金荞麦根30克,炙桑皮15克,法半夏10克,天竺黄10克,广郁金10克,炙远志10克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎25克(先煎),生石决明30克(先煎),钩藤15克,广地龙10克,炙僵蚕10克,丹参15克,大白芍15克。7剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日3次。

  猴枣散2支,1日3次。

  鲜竹沥水20毫升,1日3次。

  七诊(11月3日):病情逐步趋向改善,神志清楚,问答能正确反应,眼神灵活,呼吸平稳,喉中已无痰鸣,但仍有痰液吸出,汗少,可进食少量流质,口干明显,体温正常,时有烦躁,两下肢拘急现象好转,两上肢手臂拘急改善不大,腹部轻度胀气,大便尚调、成形,舌质红苔少色黄,脉小滑数。内闭外脱现象缓解,痰热郁肺未净,肝风尚难平息,阴津耗伤未复,仍当益气养阴,清肺化痰,平肝熄风。

  处方:西洋参10克(另煎兑服),大麦冬12克,知母10克,南沙参12克,北沙参12克,天花粉15克,大生地15克,玄参10克,川连5克,赤芍15克,阿胶10克(烊冲),炒黄芩15克,鱼腥草30克,金荞麦根30克,天竺黄10克,广郁金10克,生石决明30克(先煎),钩藤15克,广地龙10克,炙僵蚕10克,丹参10克。7剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日3次。

  猴枣散2支,1日3次。

  鲜竹沥水20毫升,1日3次。

  养阴生肌散适量外用,治疗褥疮。

  八诊(11月10日):神态表情良好,反应应对正常,下肢拘急有所减轻,两手仍有拘挛,但手指伸张已有改善,舌红苔浮黄,口干,脉小滑数。气阴耗伤未复,痰热郁肺未清,阴虚风动之象未解。益气养阴、清化痰热、平肝熄风再进。

  处方:西洋参10克(另煎),大麦冬12克,知母10克,南沙参12克,北沙参12克,天花粉15克,大生地15克,玄参12克,川连5克,赤芍15克,阿胶10克(烊),炒黄芩10克,金荞麦根30克,天竺黄10克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎20克(先煎),生石决明30克(先煎),钩藤15克,广地龙10克,炙僵蚕10克,丹参10克。7剂,水煎服。

  另:羚羊粉0.6克,1日3次。

  鲜竹沥水20毫升,1日3次。

  养阴生肌散适量外用,治疗褥疮。

  按:本案病由痰热壅盛,闭塞肺气,内陷心包,引动肝风,伤阴耗气,而致内闭外脱,表现高热、神昏、痉厥、喘脱等多症相叠,病情极为凶险,故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝熄风、开窍醒神数法复合并投,从多环节协同增效,以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。详析几诊,初时重在取参麦龙牡、白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、炙远志等清热化痰、开闭固脱,并加清心开窍,熄风化痰等急救药安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊粉、猴枣散。二诊热毒仍盛,且有正气外脱之势,故加重清透之力,祛邪以防脱,加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药。鸱张之热势得以遏制,外脱之正气得以顾护,峰回路转,令人振奋。继予清化、固脱、开窍、熄风,危候基本缓解,窍机渐开,脱象得固,身热渐降。邪热之势渐缓,身热已平,神志已清,痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾,遂在原方中减去大队清热之品,加重平肝熄风、清化痰热、补益气阴之力。病情继续稳步好转而康复。随访至今,患者早已参加工作,结婚生子,体健如常。(国医大师 周仲瑛)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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