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第三届国医大师医道传承(18)

周信有:崇《内经》释十九条,复方多法治肝病

时间:2018-03-16 来源:中国中医药报4版 

  已故国医大师周信有,为甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者,从事中医医、教、研事业80余年,学术思想渊源于《内经》,并学习历代医家之长,临证治疗疑难杂病尤其在肝病上主张“复方多法、整体调节、综合运用”。

崇尚《内经》整体观、系统观和辩证观

  周信有学术思想渊源于《内经》。他曾指出,尽管《内经》博大精深,涉猎广泛,但自始至终,贯穿一条主线,这就是统领全局的整体观、系统观和辩证观的哲学思想。这一基本观点,使中医学形成了一套完整而独特的理论体系。同时也形成了中医在认识疾病和处理疾病时的独特的思维方法:即从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理,用整体调节的方法去协调阴阳,以达恢复机体平衡,治疗疾病的目的。

  周信有在论述藏象学说时指出:“藏象学说把人体看成是最复杂的自动控制系统,对各个脏腑的认识,不受脏腑实体即形态学的束缚,而是以功能系统为单位,着重研究他们之间的联系,并用五行归类和生克制化的理论,阐明机体内脏与外界环境的统一性和机体整体统一性,以及机体各系统自控调节的复杂关系。”

  对于病机学说的研究,周信有同样强调要突出整体观和系统观。如他主编出版的《决生死秘要》一书,就是力求突出中医诊治急症从整体观念出发这一理论特点。他在序言中说:“中医诊断疾病,决断生死,不论望色、辨神、察舌、切脉、审证,都要着眼于整体,了解全身的变化情况,如精神的得失,四肢的寒温,色泽的荣枯,舌色的死活及脉象的虚实等。而且还须结合自然变化,昼夜变化,四时气候变化以及年、月、日、时变化等对疾病的影响,以窥测病机,决断生死预后。”

  周信有虽然强调“发展中医,必须保持中医特色,发挥所长,推陈致新”“在现代科学发展的时代,中医传统‘宏观辨证’的方法,应与建立在现代科学基础上的‘微观辨证’的方法有机结合,互相补充,这对发展中医很有必要。但必须明确,中医运用微观辨证,同中医运用传统宏观辨证一样,都必须突出中医特色,以中医整体系统的方法为指导,运用中医理、法、方、药来辨证施治,不能走西医诊断,中医治疗的道路。”

  周信有在临床上既重视宏观辨证,又不忽视微观辨证。如他在分析各类“肝病”的病理机制时说:“肝病患者尽管病程不同,证型各异,但在微观辨证方面,常有共同的病理基础,如肝细胞不同程度的变性与坏死,肝纤维组织的增生,肝微循环的障碍等。这些微观病理变化,可以贯穿于肝脏病变的始终,它们有的可以同时反应于宏观表现之中,有的却未能及时得到反应。辨证时,只有既重视宏观证候表现,又不忽略微观病理变化,才能准确把握病机,抓住共性,区别个性,采取更有针对性的治疗措施。”周信有这一见解,为临床采取综合措施治疗各种肝病提供了理论依据。另外,周信有还指出“微观辨证”对中医判断临床疗效也提出更为明确的客观指标。

阐发病机十九条,见解独到

  五脏病机与六气病机

  周信有认为:“病机十九条是《内经》论述病机理论的核心内容。它是古代医家在长期医疗实践中把各种疾病所表现的错综复杂的病理机制概括归纳为十九条,作为临证探求病机的理论准则。言简意赅,迫切实用,临床指导意义颇大。”周信有认为,病机十九条虽繁,然归纳起来,不外五脏病机与六气病机两个方面。一般来说,五脏病机是就其病位而言,六气病机是就其病性而言,然病位与病性又是不可分割的两个方面。言病位则离不开病性,言病性则又离不开病位。所以五脏病机总的来说,不外是六气之化。而六气的变化,又是脏腑阴阳盛衰失调所表现的病理反应。此即《素问·至真要大论》所谓“谨守病机,无失气宜。”“气宜”即指六气变化之机宜。说明五脏病机,主要是六气之化,即肝病化风,肾病化寒,脾病化湿,心病化火,肺病化燥等。这反映了中医学病机学说的理论实质。

  审证求因与探求病机

  周信有认为,根据病机十九条的理论,认识与掌握疾病的病理机制,必须从分析证候入手,同时亦要结合五脏阴阳属性,明察“天人相应”之理,揆度内外,以表知里,深入剖析,来审证求因,探求病机。

  另外,周信有认为,要加深领会五脏病机,还须结合五脏的阴阳属性进行分析。心、肝皆为刚脏,亦为阳脏。结合“天人相应”运气学说的观点,又称风火之脏。所以在临床上,心、肝之病,多从实化、热化。其病机和证候多表现阳亢气逆,风火炽盛,急暴亢奋的特点。肝阳偏亢,肝气疏泄太过,可致阳动风生,而出现“掉眩”“强直”的急暴证候。心火旺盛,扰动神明,可致神识狂乱,发生“瞀瘛”“躁狂“口噤鼓栗”等病证。二者的治疗皆宜苦寒折降,泻其太过,以抑其急暴亢奋之势。同时亦要佐以甘缓滋润,以柔制刚。脾肾皆为柔脏,亦为阴脏。肾为水脏,为先天之本,内寓元阳、元阴,为“生气之原”,脾居土位,为后天之本,濡润泽物,为气血生化之源。故在临床上,脾、肾的病变,多表现化源不足,阴阳气血亏损,而呈现虚损危重的证候特征。肺介于阳与阴之间,为阳尽阴生之脏,与秋燥之气相应,故肺病多从燥化。肺又主一身之气,肺气失调,失于宣发,又可发生喘逆、痞闷之症。治宜降肺利气,通调气机。

  指导原则与临床实践

  周信有指出“病机十九条概括性很强,实践性也很强。临床一切病证都可运用病机十九条作为认识上的指导原则进行辨证施治”。他分析“诸风掉眩,皆属于肝”的病机时,不但从理论上进行阐发,揭示其自然人体观的实质,而且密切联系临床实际。如,肝风内动所表现的“掉眩”病证,有外实风与内虚风两端。实风之证,总的来说,是肝阳偏亢,肝气疏泄太过,以致阴不制阳,风阳扰动,阳动风生。在临床上,实风一般又可分为两种证型。一为外感热炽,热盛动风,风动兼化,而致拘挛抽搐、神志昏聩。二为肝失条达,风阳扰动,气血上壅,瘀阻清窍,或气升痰壅、蒙蔽清窍,而致昏仆无识。对眩晕昏厥之证,尚须考虑上实下虚的病理特点,重视上病下取,一般宜七分下取,以治其本,三分上取,以治其标,投以育阴潜阳,潜镇降逆之品。虚风之证,总的来说,多为肾阴亏损,肝血不足,阴不涵阳,血不荣筋,阴虚阳亢,阳动风生。在临床上,虚风一般又可分为三种证型:一为邪热久羁,阴虚风动。二为阴虚阳泛,风阳上扰。三为血虚生风,肢体震颤。凡此均分虚为本,盛为标,一般均应以治虚为主,兼治其标。治宜滋水涵木,育阴潜阳,柔肝熄风。可见,由于周信有对“诸风掉眩,皆属于肝”的深刻领会和能够联系实际,灵活运用,因此构成他在临床上对痉病和中风的临证思路和用药特点。

复方多法治疗乙型肝炎

  在临床上,周信有曾自谓是个杂家。除了主要以《内经》理论指导临床外,其它如伤寒学说、温病学说、历代医家之长,对他均有较大影响。他临证思路开阔明达,不受一法一方的束缚,能够“复方多法”,综合运用。

  周信有对疑难病证潜心研究,尤其是对肝病、血液病、心血管疾病、痹证等有独到之处。兹就周信有对乙型肝炎在辨证分型和治则用药方面的特点加以叙述。

  辨证分型

  乙型肝炎辨证分型,诸家见解各有不同。周信有认为,根据乙型肝炎的临床症状、体征和病理特点,可分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和虚瘀症积型四种。

  湿热未尽型 突出的是“湿热蕴结”,显示出一种病情活动的现象。此型既可见于慢性迁延性肝炎,亦可见于慢性活动型肝炎。

  肝郁脾虚型 一般病情变化较轻,其症状特点突出表现肝强脾弱、脾虚不运所出现的胁痛、纳差、疲乏等。其肝脏损害尚不严重,肝功能改变较轻。

  气阴两虚型 一般比肝郁脾虚型病情进一步严重。突出的是以虚为主,如疲乏无力,其病理变化为各型所共有,而本型疲乏无力的程度是由轻转重,甚至感到严重疲乏不支。而且有的还气损及阴而出现口燥咽干,心中烦热等阴津不足现象。

  虚瘀症积型 是四型中最严重的一型,此型突出的是“虚”与“瘀”交互出现的病理特点。如症见虚羸不足、疲倦乏力、胁下症积、面黧舌暗、腹水蛊胀、腹壁青筋等。多见于慢性活动型肝炎或兼肝硬化者。《内经》谓:“勇者气行则已,怯者着而为病也。”说明了虚与瘀互为因果的关系。肝络阻塞、血瘀肝硬、肝脾肿大之“瘀”是与肝脏抗病能力低下、正气严重虚损不足之“虚”密切相关。而肝脾肿大,瘀血不行,又可导致新血不生,而成为促进气血虚损不足的因素。这突出体现了“虚”与“瘀”互为因果,形成恶性循环的病理特点。

  清解、补虚、祛瘀综合运用

  周信有认为乙型肝炎的病机不外湿热、虚、瘀为主,而表现正虚邪实、虚实夹杂的特点。湿热夹毒、邪毒留恋、乙型肝炎病毒持续存在,是致病的主要病因;正气虚损,免疫功能紊乱低下,是发病的重要病机;肝失调达,气滞血瘀,微循环障碍,又是本病的基本病理变化。因而他认为对本病治疗总的原则,不外清解、补虚、祛瘀三法。

  清解祛邪 是针对湿热邪毒而治,有清除病因,抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用。另外,通过清热解毒还可以减轻肝实质炎症,防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复与再生,进而导致血清转氨酶恢复正常。

  补虚扶正 目的是增强正气,提高免疫功能。根据中医学“肝病传脾”“乙癸同源”的理论,肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源,补益脾肾不仅可以增强正气,提高免疫功能和机体抗病能力,而且亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴,滴度下降。

  活血祛瘀 目的是针对“瘀”而施治。“瘀”包括了肝络阻塞、微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管,改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用,从而减少病变部位的缺血,改善肝脏营养及氧气供应,防止肝细胞的坏死和纤维组织增生,加速病灶的吸收和修复,以及软缩脾脏,降低门静脉高压的作用。所以活血化瘀是治疗急慢性肝炎和肝硬化的重要方法。

  周信有通治各种病毒性肝炎基本处方:柴胡9克,茵陈20克,板蓝根15克,当归9克,丹参20克,莪术9克,党参9克,炒白术9克,黄芪20克,女贞子20克,五味子15克,茯苓9克。水煎服。亦可共碾为末,炼蜜为丸,每丸重9克,日服3丸。

  方中以柴胡调达肝气;茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿,抑制病毒;当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀,以扩张肝脏血管,增强肝内血液循环和增加肝脏血流量,从而起到改善肝脏营养及氧气供应,防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生,以防止肝病的发展,并促使肝病恢复。党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等,为扶正补虚之品。参、术、芪健脾益气,而有利于血浆蛋白的提高,改善肝功能;女贞子、五味子补益肝肾,促使肝细胞功能的恢复,其中五味子酸收入肝,可使转氨酶不致释放出来,从而起到降酶作用。上方配伍,具有全面兼顾,综合运用和整体调节的作用。 (周信有国医大师传承工作室整理)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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