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国医大师临证经验之李佃贵(19)

从浊毒论治肝硬化经验

时间:2018-03-21 来源:中国中医药报5版 作者:徐伟超

  李佃贵教授杏林悬壶50余年,博采众长,衷中参西,对肝胆疾病颇有研究,尤其是对当中的疑难杂症有其独到的理论见解和临床经验。李佃贵教授首次提出了浊毒理论,并治以化浊解毒为要,临床疗效显著,颇具特色。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅,不揣浅陋,现将自己对李佃贵浊毒理论的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下,以飨同道。

  明析浊毒,自拟主方

  肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害、肝细胞坏死、纤维组织增生、肝正常结构紊乱、质地变硬的一种慢性进行性肝病,主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医学文献中并无 “肝硬化”之病名,根据其临床表现,可归于“臌胀”“瘕瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴,亦涉及“黄疸”“胁痛”“腹痛”“水肿”“眩晕”的部分内容。“千般疢难,不越三条”,肝硬化的病因有三:情志抑郁,肝气郁结;酒食不节,嗜酒过度;感染邪毒,久入肝络。

  情志抑郁,肝气郁结:将军之官失其畅达升发之性,而致枢机不利,木郁土壅,脾失运化之功,终而水津不布,痰饮不化,积成成浊,郁久化热,蕴热而生毒。

  酒食不节,嗜酒过度:酒乃大辛大热之品,酒食不节,嗜酒过度,致使胃热阴伤,中州困乏,酒湿难化,继而聚湿酿浊,蕴热成毒。

  感染邪毒,久入肝络:感染邪毒而失治,毒邪久而入络,肝血瘀络,瘀血成癥,结于胁下。

  由此可见,三者均可导致浊毒内生,相引于内,致使气滞血瘀,水湿内停,终致肝肾两虚。

  李佃贵指出,本病的基本病机是浊毒内蕴,气滞血瘀,毒入肝络。而肝气郁结,络脉阻塞,水湿内停,血瘀肝硬,损及肝肾,是本病的基本病理变化。因此,治疗本病宜采取化浊解毒为主,兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚之法合用。

  李佃贵教授选药精当,对中药的临床应用有着独到的认识和用法,自拟化浊解毒软肝方:茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,龙胆草12克,当归15克,香附12克,川芎9克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,龟板15克,虎杖15克,泽泻12克,山甲珠9克。

  方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉,善解毒,化浊退黄;当归配伍香附,有养血、活血之功,亦能理血中之气,再配伍川芎,活血、养血、行血三管齐下,润燥相济,活血不留瘀、祛瘀不伤血,同时配伍有情之品之山甲珠,辛香走窜、通透血络,直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病,知肝传脾,当先实脾 ”,方中用茯苓、白术健脾益气,燥湿利水;佛手、香橼疏肝理气,和胃安中;鳖甲、龟板味咸,方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功;虎杖利湿消黄,清热解毒,活血化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热,使毒从小便而解。

  分期论治,灵活化裁

  气滞湿阻型:腹部胀大,如囊裹水,按之不坚,胁肋胀满或疼痛,脘闷纳呆,食后腹胀、嗳气,尿量少,舌苔白腻,脉弦细。治宜:化浊祛湿,疏肝理气。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,虎杖15克,泽泻12克。水煎,日1剂,分2次温服。若胁下刺痛不移,舌紫有瘀点,脉涩,此为气滞血瘀,可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,此为气滞化火,加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重,大便溏泻者,此为湿邪下注于肠,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。

  肝脾血瘀型:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。治宜:化浊解毒,活血消癥。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,虎杖15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,白英9克,冬凌草9克,香附12克,川芎9克,山甲珠9克,郁金9克。水煎,日1剂,分2次温服。水肿甚者,可加大腹皮、猪苓以利水消肿;伴有两胁胀满疼痛,可加郁金、香附以行气止痛;伴有脘腹胀满,嗳气频作,可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实,以下气消胀、醒脾安中;伴有气虚多汗,口干难忍者,加黄芪、太子参以求气阴双补。

  脾肾虚衰证:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。治宜:化浊解毒,利水消肿,补益肝肾。方用:黄芪20克,枸杞子15克,白术15克,茯苓12克,红景天15克,炮附子9克,大腹皮15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,藿香15克,佩兰12克,茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白英9克,冬凌草9克。水煎,日1剂,分2次温服。若伴食少腹胀,食后尤甚,可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子以醒脾开胃、下气除胀。若伴腹筋暴露严重,可加赤芍、泽兰,并重用益母草以活血利水。

  典型案例

  齐某,男,52岁,农民。2010年11月8日因腹胀、乏力1个月,腹大加重1周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年,间断服药抗病毒药物治疗(具体不详),1周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力,今为求系统治疗,遂来我院。

  刻诊:见面色黧黑、少神、形体消瘦、食欲减退,腹胀,食后更甚,腹大,倦怠乏力,畏寒肢冷,大便溏稀,日行2~3次,小便不利等症状。舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦滑。查体:见神志清楚、语言清晰、巩膜及全身皮肤黄染、浅表淋巴结未触及肿大、腹满、移动性浊音阳性、腹壁青筋显露、肝脾大、肝在右下胁2厘米可触及、脾在左肋下4厘米可触及、双下肢凹陷性水肿等。

  诊断:臌胀(浊毒内蕴,瘀血内停)。

  治则:化浊解毒,软肝化结。

  处方:黄芪20克,茯苓20克,红景天15克,茵陈15克,田基黄15克,龙胆草15克,当归12克,香附12克,川芎12克,垂盆草15克,佛手12克,虎杖15克,苦参9克,泽泻12克,白术15克,鳖甲15克,白英9克,冬凌草9克,山甲珠9克。水煎,每日1剂,分早晚2次温服。患者服药28剂后,精神、饮食较前大为改善,腹水减少,尿量渐增。患者出院后在门诊加减治疗半年有余,腹水基本消失,足肿消退,追访年余,病情稳定,未见复发。

  李佃贵认为,肝硬化腹水的形成,多表现“浊毒”“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴,瘀阻肝络,血瘀肝脾,则肝脾肿大;肝肾虚损,水瘀泛于下焦,则出现肝硬化腹水。《日华子诸家本草》云:鳖甲有“去血气,破癥结恶血之功”,方中与山甲珠相伍,祛瘀血,补营血,消癥瘕,直达病所;茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄;虎杖、泽泻给邪以出路,从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾,燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌,取未病先防之意。治疗本病当中,最忌见血调血、见水利水。宽中调气,方能使血化水利,互结之水瘀得解。方中伍入香附、佛手,以行气活血,气行血化。全方用药精当,验于临床,确有良效。(徐伟超 河北省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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