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国医大师医道传承

国医大师李士懋“汗法”临证心悟

时间:2018-03-22 来源:中国中医药报4版 作者:徐文江

  •李士懋认为发汗法可广泛用之于临床各科疾病,不仅局限于解表,在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。

  •李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,使阴阳调和,可使正汗出者;狭义汗法,是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法,必令其正汗出的一种方法。

  李士懋教授为第二届国医大师,中国中医科学院传承博士后合作导师,国家药审委员,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋教授五十多年来集教学、临床、科研、著书立说于一身,临床擅长内科杂证,对脉学、伤寒、温病、火郁证及汗法都有独特的见解。

  汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法,使在表的六淫之邪随汗而解的一种治疗方法。关于发汗法的应用范畴,人们一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。李士懋经过多年的临床经验总结,对汗法提出创新性的个人见解,在以“平脉辨证”为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。现代医学的脑中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等,皆可施以汗法。该治法不拘泥于表证,丰富了汗法的理论研究,也扩展了汗法的应用范围,临床取得了比较满意的疗效。

  汗之类别

  汗有正汗与邪汗之分,邪汗是以汗出异常为主证的一类病症。诸如自汗、盗汗、大汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等。李士懋将邪汗的病因病机概括为正虚与邪阻两端。正虚乃阴阳气血之虚衰,邪阻乃六淫、七情、内生五邪等。邪汗只是疾病的一个具体症状,虽在辨证中有或大或小的辨证意义,但总的来说,对邪汗的辨证,还要四诊合参,以脉为主来决断。

  正汗包括人体的生理之汗,或曰常汗;疾病经治疗后,由于阴阳已和而出之正汗,因气候环境、饮食情绪、劳作运动而自我生理调节之汗。正汗是微微汗出,而非大汗或无汗;正汗遍身皆见,而非局部汗出,持续不断,并随汗出,脉静身凉,阴阳调和而愈为特点。

  临床可据此正汗以推断病情转归,已然表解里和,阴阳调和矣,此即测汗法。测汗法不是治则,更不是汗法,而是判断病情转归的一种客观方法。临床测汗法于各种疾病中皆可应用。

  汗法分类

  李士懋将汗法分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,使阴阳调和,可使正汗出者。这里必须强调两点,一是八法皆可令人汗出的“可”字。“可”者,可致汗出,而非必然汗出。用八法而得正汗者,属广义汗法;若未得汗,或反见邪汗、脱汗,则非广义汗法。二是强调正汗出,若用八法未出正汗,而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等,当属误治,也不属广义汗法。狭义汗法,是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法,必令其正汗出的一种方法。还有两点:一是必令其正汗出的“必”字,即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。服发汗剂而汗不出,或汗出不彻,是为误治或药力不足。二是所出之汗必须是正汗,若为邪汗、脱汗,则为误治,皆非狭义发汗法。

  狭义的汗法,必需令其正汗出,但临床上常见予麻桂辛散之剂,患者并不出汗,甚至连服多剂亦不出汗,所以李士懋在应用狭义汗法时,必加辅汗三法,即连服、啜粥、温覆。辅汗三法,实则源自桂枝汤的服用方法,温覆、啜热粥、连服。辅汗三法的作用有三:一是助药力,促使汗出;二是使汗出适度,防止汗出不透或过汗;三是补脾益胃,顾护正气。李士懋用辅汗法,常三法联用,不汗则继服;汗已出,则减其衣被,止后服,以调节汗量,令汗出绵延三五小时,且防其大汗伤正。发汗应当达表解里和,阴阳调和之自然汗出,其临床特点:①遍体皆见,头、躯干、四肢皆见汗;②持续不断,汗出可持续半夜或整夜;③微微汗出。④随汗出而热衰脉静。

  发汗原无定法,当视其阴阳所虚之处而调补之,或因其病机而利导之,皆能出汗,非必发汗之药始能汗也。《医学心悟》亦曰:“凡一切阳虚者皆宜补中发汗,一切阴虚者皆宜养阴发汗,夹热者皆宜清凉发汗,夹寒者皆宜温经发汗,伤食者皆宜消导发汗。”李士懋认为,脉弦紧拘滞,乃寒主收引、凝涩之反映在脉象的特征,仿佛脉呈痉挛状态,并将此脉命名为痉脉。这种脉象,可浮可沉,若邪客于表者,可因寒之凝涩收引而脉沉;寒袭于里者,亦可脉沉。至于舌诊,可正常,可舌淡胖,可舌红暗绛紫等。此等红暗绛紫之舌,皆寒凝血瘀所致,不以热看。临床见此痉脉,即可用汗法散其寒,待汗出透之后,再观其变,依法治之。

  汗法适证

  李士懋创新性提出“汗法”用于里证——寒凝证;发汗散寒,解凝止痉,使筋脉气血通畅,寒凝证自当解除,并遣制了专用方剂“寒痉汤”及发汗法的系列方剂。寒邪入里,客于脏腑,损伤阳气,痹阻气血经脉,升降出入之气机闭塞,法当驱邪外出,所以应当汗而解之。即使为多年顽疾,沉寒痼冷伏于里者,也可汗解,不以时日为限。发汗时要兼顾正气及外邪。这里汗法所治的是客寒,而非阳虚阴胜的内生之寒。

  发汗法不但可用于寒湿客于肌表者,或客于肌肉、经脉、筋骨者,亦可用于寒邪袭里者;若正虚而寒袭者,可通过扶正发汗散寒治之;若阳虚阴盛而无客邪者,在扶阳基础上,亦可用其激发阳气以解寒凝。由此可见,发汗法,李士懋认为可广泛用之于临床各科疾病,绝不仅仅是用于解表。李士懋的汗法理论全面继承经典的内涵及历代医家的研究成果,构建了完备的汗法理论体系,提出汗及汗法的理论核心,为临床的具体运用提出明确的指导,是李士懋思辨方法的具体运用典范,是理解“一法之中八法备焉、八法之中百法备焉”的基础。

  验案一

  患者,男,23岁。大学毕业前近1月嗜食冷饮、冰啤酒,后出现周身乏力、纳呆、眠差、消瘦10公斤余,脉沉弦紧拘,舌淡苔白腻。

  中医辨证:寒凝证,寒湿痹阻经脉。

  治法:温阳散寒通经。

  处方(李士懋自拟寒凝汤加减):麻黄6克,细辛6克,干姜10克,桂枝10克,附子10克,全蝎10克,蜈蚣1条,生姜3片,大枣6枚。4剂,水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥,温覆令汗。汗出,停后服。

  二诊:药后已汗,周身乏力明显减轻,纳呆好转。脉弦已缓,仍沉紧。上方改麻黄8克,附子15克,易桂枝为肉桂6克,加白术15克,党参20克,4剂。每3个小时服一煎。药后啜粥,温覆令汗。汗出,停后服。

  三诊:药后周身乏力已除,体重增加2公斤,脉沉缓,继上方加黄芪20克,益气固表。7剂。

  按:脉沉紧迟,乃寒邪闭郁之象,则此周身乏力,当为寒湿留恋经络所致。正值盛夏,寒从何来?概因嗜食寒凉,蕴结于里,而呈寒凝之象,当发汗祛邪。汗法皆云邪在表者,汗之祛其在表之邪,鲜有云寒在里者当汗。李士懋认为,寒在经、在脉、在筋、在骨、在腑、在脏者,亦可汗而解之,驱邪外出。本案外无表证,知寒不在表,诸症皆是在里之象,故宜汗而解之。此即“离照当空,阴霾自散”,俾邪祛阳气通,乏力当转。寒凝方为寒湿留恋机体之治。此方可据证以变通,寒重者重用桂枝、附子、麻黄,更增升降散以升清降浊;湿重者,增白术,或加苍术、薏苡仁等;桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫,可权衡寒、湿之轻重,灵活加减变化。二诊汗出寒解,诸症虽减,然脉弦紧拘,知寒湿未尽,故仍用上方加温通之品。可见通经散寒之剂,加助汗之法,即成汗剂。三诊加黄芪,乃邪已祛,拟扶正以固本。

  验案二

  患者,女,50岁。四肢酸痛已七八年,遇凉则重。脉沉紧迟,舌苔白。中医辨证:寒湿痹阻经络。

  法宜:温阳散寒通经。

  处方(桂枝芍药知母汤):桂枝12克,炮附子15克,麻黄8克,白芍12克,白术12克,防风10克,知母9克,生姜6片。3剂,水煎服。每3个小时服一煎。药后啜粥,温覆令汗。汗出,停后服。

  二诊:药后已汗,四肢酸痛明显减轻,右臂酸痛尚较明显。脉紧已除,转弦缓。上方改麻黄4克,加穿山龙15克,海风藤15克,蜈蚣5条,地龙10克。7剂。

  三诊:药后四肢酸痛已除,脉弦缓,方改黄芪桂枝五物汤主之,扶正以善后。处方:黄芪12克,桂枝12克,白芍12克,生姜6片,大枣6枚,当归12克,川芎8克。14剂。

  按:脉沉紧迟,乃寒邪闭郁之象,则此四肢酸痛,当为寒湿留恋经络所致。已然七年,虽非新感,但寒邪未去,仍当汗而解之,俾邪祛阳气通,酸痛当除。桂枝芍药知母汤,为寒湿化热,外伤肢节,内冲心胃之治。此方可据证以变通,寒重者重用桂枝、附子、麻黄、防风,更增川乌散风祛寒以通经;湿重者,增白术,或加苍术、薏苡仁等;热重者,增加知母之比例;桂枝、白芍、甘草、生姜以调营卫,可权衡寒、湿、热之轻重,灵活加减变化。二诊汗出寒解,脉紧除,然诸症虽减未已,知寒湿未尽,故仍用上方加通经之品。方虽同但不用助汗之法,故无汗出。可见通经散寒之剂,加助汗之法,即成汗剂;不用助汗之法,则非汗剂。三诊改用黄芪桂枝五物汤,乃邪已祛,拟扶正以固本。(徐文江 河北省廊坊市中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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