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国医大师临证经验之李佃贵(21)

从浊毒论治肝硬化经验

时间:2018-03-26 来源:中国中医药报5版 作者:徐伟超

  李佃贵教授在长年的临床实践中,首次提出了“浊毒理论”,并治以化浊解毒为要,临床疗效显著,颇具特色。现将自己对李佃贵教授“浊毒理论”的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下。

  明析浊毒,自拟主方

  肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,质地变硬的一种慢性进行性肝病.主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医文献中并无“肝硬化”之病名,根据其临床表现,可归于“臌胀”“癥瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴,亦涉及黄疸、胁痛、腹痛、水肿、眩晕等的部分内容。“千般疢难,不越三条”,肝硬化的病因有三:情志抑郁,肝气郁结;酒食不节,嗜酒过度;感染邪毒,久入肝络。三者均可导致浊毒内生,相引于内,致使气滞血瘀,水湿内停,终致肝肾两虚。李佃贵指出,本病的基本病机是浊毒内蕴,气滞血瘀,毒入肝络。而肝气郁结,络脉阻塞,水湿内停,血瘀肝硬,损及肝肾,是本病的基本病理变化。因此,治疗本病宜采取化浊解毒为主,兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚等治法合用。

  李佃贵教授选药精当,对中药的临床应用有着独到的认识和用法,自拟化浊解毒软肝方:茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,龙胆草12克,当归15克,香附12克,川芎9克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,龟板15克,虎杖15克,泽泻12克,山甲珠9克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉,善解毒,化浊退黄;当归配伍香附,有养血、活血之功,亦能理血中之气,再配伍川芎,活血、养血、行血三管齐下,润燥相济,活血不留瘀、祛瘀不伤血,同时配伍有情之品之山甲珠,辛香走窜、通透血络,直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,方中用茯苓、白术健脾益气,燥湿利水;佛手、香橼疏肝理气,和胃安中;鳖甲、龟板味咸,方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功;虎杖利湿消黄,清热解毒,活血化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热,使毒从小便而解。

  分期论治,灵活化裁

  气滞湿阻型:腹部胀大,如囊裹水,按之不坚,胁肋胀满或疼痛,脘闷纳呆,食后腹胀,嗳气,尿量少,舌苔白腻,脉弦细。治宜:化浊祛湿,疏肝理气。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,虎杖15克,泽泻12克。水煎,日1剂,分2次温服。若胁下刺痛不移,舌紫有瘀点,脉涩,此为气滞血瘀,可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,此为气滞化火,加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重,大便溏泄者,此为湿邪下注于肠,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。

  肝脾血瘀型:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。治宜:化浊解毒,活血消癥。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,虎杖15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,白英9克、冬凌草9克,香附12克,川芎9克,山甲珠9克,郁金9克。水煎,日1服,分2次温服。水肿甚者,可加大腹皮、猪苓以利水消肿;伴有两胁胀满疼痛,可加郁金、香附以行气止痛;伴有脘腹胀满、嗳气频作,可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐,醒脾安中;伴有气虚多汗、口干难忍者,加黄芪、太子参以求气阴双补。

  脾肾虚衰证:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。治宜:化浊解毒,利水消肿,补益肝肾。方用:黄芪20克,枸杞子15克,白术15克,茯苓12克,红景天15克,炮附子9克,大腹皮15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,藿香15克,佩兰12克,茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白英9克,冬凌草9克。水煎,日1服,分2次温服。若伴食少腹胀,食后尤甚,可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子,以醒脾开胃、下气除胀;若伴腹筋暴露严重,可加赤芍、泽兰,并重用益母草以活血利水。

  典型案例

  齐某,男,52岁。2010年11月8日因腹胀、乏力1个月,腹大加重一周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年,间断抗病毒药物治疗(具体不详),一周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力,遂来我院。刻诊:面色黧黑、乏神、形体消瘦、食欲减退、腹胀、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行2~3次、小便不利等症状。同时舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦滑。查体:神志清楚,语言清晰,巩膜及全身皮肤黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹满,移动性浊音阳性,腹壁青筋显露,肝脾大,肝在右下肋2厘米,可触及,脾在左肋下4厘米,可触及,双下肢凹陷性水肿。超声诊断:①肝硬化伴腹水;②脾大。

  诊断:臌胀(浊毒内蕴,瘀血内停)。

  治疗:化浊解毒,软肝化结。

  处方:黄芪20克,茯苓20克,红景天15克,茵陈15克,田基黄15克,龙胆草15克,当归12克,香附12克,川芎12克,垂盆草15克,佛手12克,虎杖15克,苦参9克,泽泻12克,白术15克,鳖甲15克,白英9克,冬凌草9克,山甲珠9克。水煎,每日1服,分早晚2次温服。

  患者服药28剂后,精神、饮食较前大为改善,腹水减少,尿量渐增。B超显示:肝稍大,肝实质光点分布稍强;脾肿大较诊前回缩。患者出院后在门诊加减治疗半年有余,腹水基本消失,足肿消退,追访年余,病情稳定,未见复发。

  李佃贵教授认为,肝硬化腹水的形成,多表现“浊毒”“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴,瘀阻肝络,血瘀肝脾,则肝脾肿大;肝肾虚损,水瘀泛于下焦,则出现肝硬化腹水。方中与山甲珠相伍,祛瘀血,补营血,消癥瘕,直达病所。茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄。虎杖、泽泻给邪以出路,从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾,燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌,取未病先防之意。治疗本病当中,最忌见血调血、见水利水。宽中调气,方能使血化水利,互结之水瘀得解。所以,方中伍入香附、佛手,治以行气活血,气行血化。全方用药精当,验于临床,确有良效。(徐伟超 河北省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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