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第三届国医大师医道传承(20)

观病动和平 临证创八法

时间:2018-03-30 来源:中国中医药报4版 作者:孙玉信

  张磊,幼上私塾,诵读经史,受儒学之熏陶,奠定了深厚的古文基础。18岁师事于当地老中医张炳臣门下,1958年考入河南中医学院(现河南中医药大学),毕业后留校任教。张磊深受儒学思想的影响,崇尚致中和平,精心研读《内经》《伤寒论》等经典,博采百家之长,勤于临床探索,在几十年的教学和临床实践中,逐渐形成了精湛的医术。他遵《内经》“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五盛,疏其血气,令其条达,而致和平”之旨,在临证中对“异病同因”“ 异因同病”“复症多因”的复杂病症,明辨求本,洞悉症结,求其所主,或攻补兼施,或温凉同进,或标本先后,或主次逆从。有常有变,知常达变,有缓有急,层次井然,皆可法可从。创立了具有临证特色的八法:疏利法、涤浊法、轻清法、灵动法、运通法、燮理法、达郁法、固元法。张磊在长期的教学和临床实践中,积累了丰富的临床经验,加之治学严谨、医理纯熟、医术精湛,形成了独特的“动”“和”“平”学术思想。

学术五观

  张磊精心研读了四大经典,并广采百家之长,勤于临证实践,形成了独特的“动”“和”“平”学术思想,即和态下的运动发展观、和态失常的疾病发生观、病证变化的动态观、动态的和平辨治观、动态的求本治本观、临床用药的动和平观。

  和态下的运动发展观

  张磊认为,正常情况下,人与自然、人体自身都处于不断运动、变化、发展的“和态”,即和谐状态下的运动发展变化。自然界一切事物的发生、发展和变化,都是阴阳对立统一矛盾的结果,而且事物都是在局部不平衡的运动中求得总体平衡、生存与发展。人的机体之所以能够进行正常的生命活动,就是阴与阳相互制约、相互消长取得统一,达到“阴平阳秘,精神乃治”的和态。人体的和谐平衡,是发展着的平衡,各脏腑组织器官在生理机能上相互资生、相互依存、相互制约的协调状态,即动态平衡,是“动”的“和态”“平态”。

  和态失常的疾病发生观

  运动过程中的和态,是人体生命维持正常的保证,是生命运动向前发展的基础。任何疾病的发生,都是人体生理机能和态被破坏的结果。机体阴阳、脏腑、气血、气机、营卫等失和,即发生疾病。某种病因作用于机体,使相对平衡而有序的“和态”遭到破坏,即“阴阳不调”“阴阳不和”或“阴阳相失”,便产生疾病,即“和态”“平态”的失常。

  病证变化的动态观

  疾病是人体生命活动过程中的一种运动形式,任何疾病都不是静止的。在不同的发展过程,或同一发展过程的不同发展阶段,疾病的证不断发展转化,表现为不同的证候,病证是“动态”变化的。

  动态的和平辨治观

  人体之气血阴阳等都有可能产生“不和”之处,治之之法,当为和法,“和法之制,和其不和也”,蒲辅周说:“和解之法,具有缓和疏解之意,使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复。”治疗的目的,是纠正“失和”之态,即“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”

  临床治疗的“动”“和”“平”观

  机体是动态发展的,疾病是动态变化的,证候是动态演变的,所以治疗也是随证变化的,是动态的。治疗中应用和法较多,如八法中的疏利法、涤浊法、达郁法、夑理法、灵动法、运通法均属于和法范畴。用药平和是张磊临床治疗的特色之一,又如固元法中的补元气汤,用菟丝子、山萸肉、枸杞子、补骨脂、淫羊藿,味辛甘、性温或微温,非大辛大热,温补肾阳兼补肾阴,阳得阴助而源泉不竭。谷青汤中的药物,非大苦大寒之味。疏利法选用的药物更是平淡之味,从平淡之中见奇功。

辨证六要

  在“动”“和”“平”学术思想指导下,张磊结合临床实际,逐渐形成了自己的临证思维模式,即临证思辨六要。

  辨证中之证与证外之证,注意其杂

  辨证中之证,即是临证时注意抓主症。可以从三个方面着手,一是病人只有一个病,但伴有许多症状,如失眠病人,往往有心烦心慌、头晕耳鸣症状,很显然,失眠是其主症。二是,有些病人说出一大堆症状,觉得浑身都是病,病人也说不出什么是主症,对此,医生要仔细琢磨,多费心思,找出主症。三是,一个病人同时患有多种慢性病,究竟是治其一,还是兼而治之,根据其具体情况,从整体出发,权衡利弊,分清缓急,遵《素问·标本病传论》“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行”之旨,做出恰当的处理。主症之外,还有许多次症,主症与次症既密切相关,是动态的,期间要注意其“杂”。

  辨静态之证与动态之证,注意其变

  病证是动态的,不是静止的;静是相对的,动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的,除病邪本身变动外,人体本身就是一个时刻不停地活动机体,尤其是用药以后,其证变动更是明显,张磊说,医者不但要知“病之为病,而且要知动之为动。”证变治亦变,有是证用是药,证型决定治疗措施,尤其要用“动”的思想,分析“变”的成分及多少。

  辨有症状之证与无症状之证,注意其隐

  在临床实践中,常有许多患者症状较之疾病滞后或提前消失,即所谓“无症可辨”,如肝病无症状性的谷丙转氨酶升高,各种肿瘤的早期阶段等等,这些疾病在某些阶段往往无症可辨。张磊常根据患者的体质、既往病史,用“动”思想,观察“和态”失常多少,注意其“隐”的情况,借鉴现代医学的各种理化检查手段,参照现代中医药研究成果等来寻找蛛丝马迹,进行分析,找到“隐症”,变无症可辨为有症可辨。

  辨宏观之证与微观之证,注意其因

  所谓宏观之证,是指具有明显症状表现的证候,容易观察到,也容易辨识;而微观之证则相反,由于受条件的限制,不易辨识,不能找到疾病真正的病因所在,因此,必须把宏观之证与微观之证有机结合起来。张磊说:“各种疾病都有其致病之因”,治病求因重要,求因中之因则更重要,并说“微观能微到症之最少偏颇处,在治疗上方能丝丝入扣。”

  辨顺易之证与险恶之证,注意其逆

  顺易之证与险恶之证关乎神,《灵枢·天年篇》曰“失神者死,得神者生也。”以脉症言,脉症相应是顺证,不相应是逆证,即险恶之证;以形证言,目光精彩,言语清亮,神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,虽其脉有可疑,尚无足虑,以其形之神在也。若目暗睛迷,形羸色败,喘急异常,泄泻不止,或通身大肉已脱,或两手寻衣摸床,或无邪而言语失伦,虽其脉无凶候,必死无疑,以其形之神去也。临证之时,尤要注意其“逆”。

  辨正治之证与误治之证,注意其伤

  在具体病例的整个诊疗过程中,经常会出现反复判断的情况,即使判断正确,亦需反复判断,即“动态”的。张磊不仅重视初诊,更重视复诊。他说:“许多疾病,尤其是慢性疾病,很难一药而愈,往往需要较长时间的治疗才能获效。因此就少不了复诊和多次复诊的问题。初诊重要,复诊更重要,可以说复诊是认识疾病的深化过程。对于药后加重的病人,除用药失当外,常有药性与病性相争较剧,表现病情加重之象,必须区别对待,要慎而重之,尽量达到“平和”。对于药后出现不良反应,如呕吐、皮肤瘙痒、腹痛、腹泻等等,要查其所因,各得其宜。总之,医生对病人服药后的每个变化,都须认真对待,切不可粗枝大叶,以遗人夭殃,因此,在整个治疗过程中,始终要注意“伤”字。

临证八法

  张磊教授一直从事内科杂病的治疗,也深感其杂其难,积累了一些经验,总结出治疗八法。

  轻清法

  采用轻清上浮而又凉散的药物,治疗因风热(火)而致的头部诸多疾患的治法,代表方为谷青汤。

  涤浊法

  内科杂病中,浊阻之证较为多见,根据《素问·汤液醪醴论》 “去菀陈莝……疏涤五脏。”之旨。立涤浊之法,治疗浊阻之证,分为浊阻上焦、浊阻中焦、浊阻下焦三大部位,又分别施治以不同方药,属于和法范畴。

  疏利法

  疏是疏导,有分陈治理之义;利是通利,有运行排遣之义。选择具有疏通经络、利湿消胀的药物,治疗水湿失于输化,出现全身郁(淤)胀,似肿非肿的经络湮淤证候,命名为疏利法,属于和法范畴。

  达郁法

  郁证是临床最常见的病证。多因郁结痞滞,凝结不通所致。外感六淫,内伤七情,饮食失当,感受疫疬之邪等,皆能生郁。根据《素问·六元正纪大论》“木郁达之,土郁夺之,火郁发之”之理,设立达郁汤法,代表方为郁达汤,属于和法范畴。

  运通法

  脾主运化,胃主受纳,脾气失运,胃气不通,出现腹胀,纳呆,食少、嗳气、大便不畅,舌苔白厚,脉呈怠缓或沉滞。根据“腑以通为顺”“脾以运为健”之理,立运通之法,代表方为运通汤,凡水、湿、食、气停滞之轻证,皆可以此方加减治之,亦是脏腑同治之法,属于和法范畴。

  灵动法

  临床上,有许多内科病,宜轻而取之,若用重剂,会适得其反,遇此类病症,用其有轻灵,或伶俐之性的方药进行治疗,效果较好,名其曰灵动法。一般说,此法适宜于小虚小实之证,具有药味少、分量轻,或药味虽多而分量很轻的特点。药虽轻,但颇有灵动的作用,缓缓图之,渐治渐佳,属于“王道”用药。此法应用较宽,难以一方括之,故未立方,属于和法范畴。

  燮理法

  燮是和、理、调之意。内科杂病中,经常遇到阴阳、气血、脏腑功能失调等病证。用调和阴阳、调理气血、调理脏腑方法,使失调的状态,恢复常态,取名燮理法,只要掌握其要领,自能圆机活泼,左右逢源,曲尽其妙,属于和法范畴。如山前汤的生熟并用,一刚一柔,一阴一阳,颇具燮理之能。

  固元法

  元气是人身之根本,元气旺则身健寿永,元气虚则易罹疾患,且又缠绵难愈,往往出现正虚似邪之象,若以外邪治之,非也,应培补元气。此法是多用于久病,或正气内夺,或正虚似邪之证。这是治疗一般元气虚弱之证,苦元气大虚或暴脱,当方寻固元挽危之方药,不可不知,不可不慎。

  以上八法依据病情,可单用,可合用,可交替用,贵在一个活字。(孙玉信 河南中医药大学第三附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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