当前位置: 学术临床 > 国医大师学术思想

国医大师医道传承

周信有论治肝炎后肝硬化

时间:2018-04-02 来源:中国中医药报4版 作者:李琼 李永勤 殷世鹏

  甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有,临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著,本文就周信有治疗病毒性乙型肝炎所致肝硬化学术经验进行总结,以慰同道。

正气虚亏,复感邪毒

  肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点,表现为肝细胞变性、坏死、新生,同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,最后演变成肝硬化。中医认为,其病因病机,主要是由正气虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙肝发生。乙肝迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬。而正气虚损,脾肾虚弱,肝脏抗病能力低下,又是招致乙肝邪毒感染,气虚血瘀,肝络阻塞,血瘀肝硬,引起鼓胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已,怯者着而为病也”。李中梓谓:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。而协下癥积,瘀血不行,又可导致新血不生,而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果,造成恶性循环,使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点,亦是虑实杂见。胁下癥积,腹水潴留,此为邪实;伴随出现的虚损不足病候,如疲乏,倦怠,食少纳呆,实验室检查有红、白细胞及血小板减少,蛋白倒置等,此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”,其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时,全身乏力也严重,肝功能稳定或好转时,乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点,贯穿于疾病的全过程。

统观全局,分期论治

  肝硬化临床分期,可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

  肝功能代偿期

  肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达,气滞血瘀,症见胁下癥积(肝脾肿大),面黧舌暗等;肝木旺则乘脾土,引起脾虚气弱,生血无源,气血亏损,表现疲乏无力,食少纳呆等症。临证治疗,宜针对邪实正虚,予攻补兼施之法。对此,古人早有明训,《内经》谓:“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明,活血祛瘀类药物,具有明显的抗肝纤维化增生作用,可以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原纤维的合成,使肝脏回缩,所以,活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上,亦要顾护正气,辅以健脾益气,调养气血之品,以增强机体的抗邪能力,即所谓:“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。

  另外,乙肝邪毒感染,是致病外因;肝失条达,肝气郁滞,而致气滞血瘀,亦为本病的主要病机。故在扶正益气,活血祛瘀的基础上,尚须辅以疏肝理气,清解祛邪之品,如此复方多法,综合运用,才能达到整体调节之目的。

  综上,周信有拟定基本经验方通治本病,再根据病情不同,随症予以加减。

  处方一号:虎杖20克,茵陈20克,板蓝根20克,党参20克,炒白术20克,黄芪20克,赤芍20克,丹参20克,莪术20克,元胡20克,制鳖甲30克,枳实20克,炙甘草6克。水煎服。

  本方适于正气虚损,肝失疏泄,肝络阻塞,血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型,肝郁血瘀型。证见右胁胀痛,胁下癥积(肝脾肿大),脘痞纳呆,体倦神疲,舌质暗淡,脉沉弦等。

  周信有认为:本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱;治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪健脾益气,扶正培本。据现代研究,党参、白术能扩张毛细血管,增加组织灌流量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比例,即能较好的升高白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例倒置,而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用,有利于腹水消退。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品,其功效有相近之处,临床常相伍为用,其效益显。黄芪除有补气利水之功外,尚有补气活血之力,有利于改善微循环,促进血脉流量,起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬,是本病的症结所在。故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀,消坚破积。鳖甲一味,软坚散结,回缩肝脾。枳实理气消滞。因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成,病因是内外合邪,故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪,内外合治。在加减运用上,为了加强祛瘀破积之疗效,可加生水蛭,研粉吞服,每日服4~5克。若证偏肝肾阴虚,口苦舌干,手足心热,舌质红绛,可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。

  肝脏是人体内最重要的代谢器官,是人体物质代谢的中枢。肝病严重时,每引起肝脏代谢功能障碍,如絮浊试验异常、血清白蛋白减少,球蛋白增高。这时的治疗,要通过改善肝细胞功能,促进蛋白质的合成,以达到降絮浊和调整蛋白比例异常。把降絮浊和调整蛋白比例异常的着眼点,是放在补虚与祛瘀的综合运用整体调节上。通过补虚与祛瘀,以调整机体免疫功能,改善肝细胞功能,增进肝脏微循环,以促进蛋白的合成,达到降絮浊的目的。

  周信有在多年临床观察后指出:在上方的基础上,每重用和增加培补脾肾和活血之品,如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等,常收到满意的效果。

  肝硬化失代偿期

  肝硬化失代偿期多为晚期阶段,临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。主要表现脾肾阳虚,气化失司,血瘀肝硬,胁下癥积,腹水潴留,身体虚羸等。此证的特点主要表现虚实夹杂,虚瘀交错,互为因果。胁下癥积之瘀,与腹水鼓胀之邪实,是与肝脏抗病能力低下,脾肾之气严重虚损不足密切相关。因此,临证治疗,根据虚实夹杂的特点,再根据病情不同,随症灵活加减。

  处方二号:党参20克,炒白术20克,黄芪20克,淫羊藿20克,仙茅20克,仙鹤草20克,制鳖甲30克,赤芍20克,丹参20克,三棱15克,莪术15~30克,鹿角胶9克(烊化),大腹皮20克,猪苓、茯苓各20克,泽泻20克,车前子20克(包煎),益母草20克,柴胡9克。水煎服。生水蛭粉5克(早晚分吞)。

  本方适于脾肾阳虚,气化失司,血瘀肝硬,腹水蛊胀之证。一般属肝功能失代偿期。常并发功能性肾衰竭(肝肾综合征)。证属脾肾阳虚型,虚瘀癥积型。

  本病证属脾肾阳虚,气化失司,血瘀癥积,腹水蛊胀。表现虚瘀交错,本虚标实之特点。此病《内经》称“臌胀”,后世亦称蛊胀。即形容腹胀如鼓皮之绷急,乃气滞、血瘀、积水等综合因素形成。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征,乃肝功能进行性恶化的结果。可以看出,此病所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留,乃脾土衰败,脾虚失运,肾阳衰微,阳虚不化的结果。故本方首以三仙(淫羊藿、仙茅、仙鹤草)、党参、白术、黄芪、鹿角胶以扶正培本,补益脾肾,健脾渗湿,温阳化水;以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭等以活血祛瘀,消坚破积,而且可以达到祛瘀利水的目的。

  周信有认为:肝硬化腹水的形成,一由脾肾阳虚,肾虚不化,脾虚不运,而致水液潴留;一由肝失条达,气血瘀滞,血不循经,津液外渗而成腹水,此又因瘀而致。即《金医要略》所谓:“血不利则为水”。现代医学认为,血浆白蛋白减少,且伴有门静脉压力增高时,引起血浆胶体渗透压下降,毛细血管床的滤过压增加,使血管中的水分外渗,而致腹腔积液。中西医道理是一致的。故本方补虚与祛瘀综合运用,既可改善微循环,促进肝细胞修复,调整肝脏代谢功能,促进蛋白合成,又可攻坚破积,回缩肝脾,达到利水消肿的目的。祛瘀利水的方法,即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络,利水消肿作用远胜于它药,而且软化回缩肝脾亦较它药为胜,具有明显的利胆退黄之功。

  临床上,治疗肝硬化腹水,每重用党参、白术,轻则15~30克,重则30~50克。现代药理研究表明,白术具有较好的升高白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例倒置的功能。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。再配合祛瘀利水之水蛭、益母草,伍以大队利水消肿之品猪苓、茯苓、泽泻、车前子等,以达消除腹水之目的。本方以鳖甲一味,以软坚散结,回缩肝脾。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。在随症加减方面,若证偏肾阳衰微,肢冷神疲,呼吸气促,面色黧黑,腹水臌胀等,加制附片9~15克、桂枝9克,以补肾益火,温阳化水。早期肝硬化患者,少数有瘀黄出现,瘀黄必从瘀论治,乃治黄之变法,加水蛭治瘀黄有显效。

  周信有特别强调:若食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,破血祛瘀重品宜少用或不用,但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用,而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。须知,肝硬化病变主要表现门静脉循环障碍、结缔组织增生,此属气滞血瘀,只有通过活血祛瘀,才能减轻或降低门静脉高压引起的血脉瘀滞状态,回缩肝脾,消除腹水,达到止血目的。

  周信有在多年的临床观察后指出:在用中药利水渗湿,温阳化气,祛瘀利水的基础上,再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯,以加强腹水消退,确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者,输入适量的人体白蛋白,可以提高血浆胶体渗透压,增加循环血容量,从而加强利尿作用,减少腹水量。另外,肝硬化腹水虽多表现脾肾阳虚的证型特点,但有的晚期肝硬化腹水,由于水邪潴留而不化津,体液循环中之有效体液量减少,亦常出现口燥咽干,舌质红绛,阴津严重亏涸的阴虚之象。此时预后较差。须警惕阴虚风动,而出现肝性脑病之可能。

  对本病之辨证分型与治疗,周信有强调:既要有所侧重,抓住各型的特点,施以针对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体调节,始为得当。(李琼 上海中医药大学龙华医院 李永勤 兰州信有中医诊所 殷世鹏 甘肃中医药大学图书馆)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。