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第三届国医大师医道传承(21)

邹燕勤:肾气立论 整体调摄

时间:2018-04-13 来源:中国中医药报4版 作者:周恩超

  肾脏疾病大多是疑难病证,病程长、治疗难、易复发、进展快、晚期多危重,建立中医肾病辨治体系,尤为重要。邹氏中医肾病第二代主要代表、国医大师邹燕勤教授强调肾气立论,整体调摄;注重运行血气,平衡阴阳;辨证首重虚实,治分三焦;治疗推崇和缓,平淡为法;用药轻灵平和,善用对药;施药多途并进,综合治疗,从而不断提高临床疗效。

  邹燕勤教授,师承其父,一代名医邹云翔先生。邹云翔先生早在抗战期间就因治愈革命人士的肾病而声名鹊起,1954年江苏省中医院建院之初即在国内率先创立了肾脏炎研究小组。

肾气为本,五脏相关

  肾气为本,不足发病,保肾气治病求本

  先天之本,五脏之根 邹燕勤秉承父训,非常重视肾气的作用。肾气在人体的作用至关重要,肾是全身脏腑功能的化源,对人体的生长发育、预防疾病、健康延年等方面都是非常重要的。肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能。

  肾气不足,发病内因 肾炎、肾病、肾衰发病的原因,总不越内、外因两端。内因主要是指人的肾气,外因是指外感诸邪、疮毒、药毒。肾气充足,一是指肾的精、气、阴、阳充盛,二是指肾阴、肾阳的功能正常。但凡肾气充足,即使外感六淫或疮毒,或使用常规剂量的肾毒性药物,一般都不会发生肾炎、肾病。肾炎发病与否决定因素在于肾气的强弱。

  维护肾气,治病求本 邹燕勤强调,维护肾气,加强肾的气化功能,是治疗肾系疾病的根本原则。维护肾气的方法有三。一是在具体用药上,在辨证论治方中,可以根据脏腑亏损程度佐以益肾之品,如川续断、桑寄生(或槲寄生)、生地黄、山萸肉之类。其二,根据“阴阳互根”之理,每于温肾之剂中佐入制首乌、怀牛膝、白蒺藜之属,以达“阴中求阳”;在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、仙灵脾等,以期“阳中求阴”,并少佐枳壳、佛手、陈皮等以防滞腻。其三,禁用苦寒、辛凉之品以免损伤、克伐肾气,必要时可以小剂量、短期服用,同时注意药物之间配合,以监制其偏。西药抗生素及磺胺类药物常伤肾气,邹燕勤告诫临床要慎用、少用,尽可能不用。

  五脏相关,治肾不泥肾,注重整体调摄

  邹云翔先生谓“肾脏有病,非特肾脏有损伤,即内脏各部门都不健全,抵抗力薄弱,才会发生肾脏病”。因此对肾炎水肿的治疗,邹燕勤多从肺、脾、肾三脏入手,以宣肺利水、健脾利水、温肾利水、补气行水、活血利水等为常用之法。邹云翔先生采用活血化瘀法治疗水肿,认为“温肾、行血、宣瘀,佐以通畅行气的药物,肾脏血流才不发生障碍”“各种慢性肾炎,中医治法都用补气养血,化瘀温肾整体的根本治疗,以增强抵抗力”,并提出,“五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆,凡是气候上的变化,物理上的刺激,情绪上的波动,外因与内因各方面,都能影响到肺脏与肾脏”。因此,治疗肾病绝不能拘泥于治肾,必须强调辨证施治,整体调摄,根据病情结合其他脏腑的治疗。例如,邹燕勤详细研究了肾与脾的关系,认为先天与后天的关系尤为密切,所以在辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚的治疗才能丝丝入扣。

运行血气,平衡阴阳

  行气活血,经络通畅,重在化瘀通肾络

  气血冲和,百病莫生 夫百病皆生于气,通过活血和络,以运行血气,达到增强肾气的目的,经络血气运行通畅,则百病不生。

  补行宣降,重在气化 五脏之中,肾气乃根本,但与五脏相关。①补气,针对气虚而言,一者径补肾气,或通过五脏相关及五行化生理论来补脾气、心气和肺气,间接达到益肾气的目的。例如,益肺气以生肾气,重用生黄芪30~50克,俾肺气旺,金水相生,上源清则下流洁。②行气,目的有二,一是在于使气机通畅,令“气行则水行”“行气以渗湿”。邹燕勤临证多采用木香、生姜皮、大腹皮行气,加强利水之功。二是气行则血行,通过行气以活血,如川芎、苏木、香附、郁金之属。③宣气,主要针对肺气失宣之水肿,以宣发肺气为主;肺卫失和,则宣肺散邪为先;咽喉肿痛等肺经热毒证为主,则当清宣肺气;痰浊、痰热阻肺者,则宣肺化痰清热为法。④降气,适用于肾炎水湿泛滥,治当急降肺气以调水道;胃气上逆者,则降逆和胃为治。

  活血和络,运行血气 古人治水肿,不外开鬼门、洁净府、去菀陈莝,从肺、脾、肾着眼,鲜有从活血和络来施治的。邹燕勤宗其父“活血化瘀法”治疗水肿之旨,认为肾病皆有血气郁滞,络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理,运用活血和络之品常常能提高疗效,对慢性肾病久病入络,从血分求之疗效更为明显,所谓“久病必和络”。根据瘀血程度不同,可分别采用和血、活血、破血类药物。此外,治疗此类病证,邹燕勤常参以化痰软坚之品,因久病必然痰瘀胶结,用药佐入生牡蛎、海藻、昆布之类,特别是慢性肾衰、尿毒症之肾络闭塞,肾脏萎缩之证;此外结合解毒、清热、渗湿之品以期使“瘀”势孤也。

  久病肾虚,阴阳不足,治疗贵在平衡

  久病或老年肾脏病,肾气自虚或渐衰,气血阴阳俱损,且常兼夹外感、湿热、水湿、瘀血诸邪实。用药上邹燕勤强调要注意:①维护肾气,平衡阴阳。着重补肾,维护肾气,增强其气化、封藏之功。②调理脾胃,顾护后天。久病肾气渐衰或老年人肾气自衰,脾胃功能亦日趋减退。③注意和络,运行血气。每在辨证处方中佐入活血和络之品。④勿用攻伐,平药为上。

  辨倡虚实,治分三焦

  肾病的辨证以虚实为纲。邹燕勤认为,暴病多实,久病多虚,这是一般规律,但实中常夹有虚象,虚中亦兼有实候。因此,急性肾炎和慢性肾炎的治疗不是从急性、慢性来区分,也不是从发病时间的长短来分别,而是依据所辨证候来决定的。临床以本虚标实者居多,特别是慢性肾炎,因此需重视扶正祛邪。因多数肾脏疾病以本虚标实为基本病理类型,即使感外邪,亦不离乎其本虚一面。此外,尚须分别病变脏腑,如肺、脾、肾、肝、心,或是胃、肠、膀胱诸腑,首犯何经,传于何经何络,方能用药中的。

  三焦分治,宣运固涩

  “上焦如羽须轻灵”,五脏之中唯肾与肺最为柔脆,而肺为五脏华盖,位居最高,治肺用药最贵轻清灵动,切忌过燥过辛。临床多用桔梗、杏仁、桑叶、桑白皮轻宣之属,且用量较小,6~10克。“中焦如枢贵健运”“上下交损,当治其中”,健脾宜升,如李东垣之法,可采用补中益气、调中益气、升阳益胃;通胃宜降,如和胃降逆、清热和中、温中散寒,治法不一,其要在于健运。“下焦如权宜沉重”,肾系疾病病位深处下焦,肾元虚损,或虚实夹杂之证,邪伏肾脏,如油入面,与正气相并,治非易事,药非轻浅能达病所,久痼之症更非一日之功。故下焦之病,疗程较长,药量较大,用药偏于补益肾元之品稍多,又佐以杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝等作为引经之药,以期药达肾脏或肾府。

分期分段,标本缓急

  围绕疾病主要矛盾,分期分阶治疗

  邹燕勤指出,慢性肾炎的治疗既要抓住脾肾,又要注意脏腑阴阳气血的整体调理。肾炎见浮肿者,治疗一般先侧重治其肿,肿消退或退其大半后调治脏腑虚损、治疗蛋白尿、保护和改善肾功能。水肿期多见脾肾气虚,水气不运;脾肾阳虚,水邪泛滥;气阴两虚,水湿逗留;瘀滞阻络,水液潴留;风邪外袭,水气犯肺等几种证候。治疗需辨别证型,扶正祛邪,运用补气渗利、温阳利水、滋阴利水、活血利水、祛风泻肺等方法治疗。无水肿期多见证候为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、湿郁络阻等证。气虚、阳虚证常反复出现水肿,常伴见水湿证;气阴两虚、肝肾阴虚常兼夹湿热或肝阳亢盛,需用辨证方调治获效。

  厘清标本缓急,因人因病施治

  由于大多肾脏疾病为慢性久病,而肾脏病常见的水肿、腰痛、少尿或多尿、蛋白尿、血尿等也常与肾失封藏、气化不利、开阖失节、水湿内蕴、精微下泄等肾气不足有关,并常涉及肺、脾、心、肝。故治本之法根本在于调节肾之阴阳,或填精,或益气,或温阳,或滋阴。并根据合病的脏腑,或补肺益肾,或健脾补肾,或滋补肝肾等,培补虚损的脏腑功能。肾病常见的水湿、湿热、湿浊、痰湿、瘀血、肝风等,均为标实之候。治标即通过多种手段,去除其邪实证候及病理因素。治标之法有利于邪实去除,邪去则正安,从而有利于固本。故临证应权衡标本缓急,或治标为先,或治本为主,或标本同治。

治宗和缓,平淡为法

  医宗孟河,和缓王道,平淡之法显神功

  孟河名家费伯雄在其《医醇賸义·自序》中云:“不足者补之,以复其正;有余者去之,以归于平。是即和法也,缓治也。毒药治病去其五;良药治病去其七。亦即和法也,缓治也。天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇。”我国中医肾病学的奠基人邹云翔先生师从费氏高足刘莲荪先生,得其精髓,治宗和缓。邹燕勤则在继承父亲云翔先生学术思想的基础上,治法更求纯粹,方药更趋平淡。

  肾病之要,补益肾元,平补缓图有奇效

  治肾衰平补肾元,不用滋腻 慢性肾功能衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足,虚弱劳损,且以肾元虚损为主,故在治疗中,邹燕勤特别强调维护肾气,即“保肾元”作用,以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪,扶正不用峻补用平补,祛邪亦主张缓攻,治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴、寒凉遏阳、滋腻湿滞,而予以甘平之剂为主,补而不滞,滋肾不腻,温而不燥,缓缓图治,延缓肾衰发展的进程。

  治肾炎健脾补肾,平补为上 对于各种肾炎肾病一般采用平补的原则,邹燕勤健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生苡仁或炒苡仁、茯苓;补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气,玄参、麦冬、旱莲草、女贞子、山萸肉以滋肾阴,当归、枸杞子、桑椹子补血,淡附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、鹿角片、巴戟天温肾阳。

  循八法知常达变,变法取胜 邹燕勤除常规八法之外,据证使用引火归原,塞因塞用,上病下取,下病上取,提壶挈盖,增水行舟,行血以止血,治风先治血等变法获效,究其实质,仍是审因论治,治病求本也。

药尚轻灵,善用对药

  水肿之病,淡渗利水,轻药重投忌攻逐

  慢性肾衰竭病程较久,脾肾俱虚,故利水应防伤正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡渗利水,轻药重投,缓缓图之。临证辨治常配合茯苓皮30~50克、车前子、猪苓、冬瓜皮、泽泻、生薏苡仁、玉米须15~30克等淡渗泄浊。

  注重配伍,相须相使,常用对药增疗效

  邹燕勤最喜用制首乌与菟丝子来平补肾元;太子参合生黄芪用于补益脾肺肾气;川续断伍桑寄生,补肾壮腰,同时常作引经药;又如石韦配猫爪草治下焦湿热而蛋白尿较多者;蛇舌草合蛇莓清解血分热毒,多用于狼疮性肾炎;昆布每配生牡蛎,利水潜降,收敛涩精,对蛋白尿、高血压,降低尿毒症毒素有作用。

施药多途,综合治疗

  肾劳疑难,一方一法难奏功,多途并举

  慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪,但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重有所侧重。在20世纪,邹燕勤总结出口服、静脉滴注、灌肠,甚至配合药浴、足浴、外敷、耳穴埋籽等多途径的给药方法,综合治疗,临床疗效明显提高。早期一般单服中药口服即能取效,中晚期则要配合他法,多联疗法,较单纯口服效果好。

  慢性虚损,丸药膏滋久服用,祛病延寿

  各种肾脏疾病,均有本虚因素,或以虚为主,或虚实夹杂,病程较长,治以汤剂外,常配合丸、散、膏、丹诸剂型之一或二,一求方便患者,二者病久宜缓图,虚损者难得骤补获功。如部分病情稳定,但尚须巩固续后,可结合病情、体质等制作一料丸药或散剂,日服2~3次,病家宜于接受,且能坚持久服。此外,每至冬令,常以膏滋调理慢性虚损者及肾病病情稳定或恢复期者。(周恩超 江苏省中医院 邹燕勤全国老中医药专家学术经验传承工作室)

(本报记者 徐婧整理)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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