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叶天士师承王子接学术思想分析

时间:2018-07-09 来源:中国中医药报4版 作者:李昊原 赵鹏飞

  叶桂,字天士,号香岩,清代康熙乾隆间人,他在前人的基础上,开创了新的学术流派,丰富了中医学的理论体系与中医临床经验。虽流传叶天士“业经十七师”,但经考证,叶天士应主要师承其父叶阳生、师兄朱某(师从叶阳生)、周扬俊、王子接四人。汪绍达《叶天士家传秘诀·序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”,可见王子接之学对叶天士助益颇大。叶天士曾在王子接处侍诊学习,后代师出诊,还曾以王子接门人的身份整理《绛雪园古方选注》。通过对比叶天士医案及王子接所著《绛雪园古方选注》和《得宜本草》,可以发现他不仅师承了王子接治病之法,更继承了其治学之法。

  重传承,求发展

  叶天士的医学思想形成在继承古人的同时又来源于师承,博采张仲景、葛洪、孙思邈、寇宗奭、朱肱、张元素、刘河间、朱丹溪、张景岳、缪希雍、喻嘉言等历代名医的方药论述。这亦是其师王子接的治学特色。《绛雪园古方选注》自《内经》十三方到《伤寒杂病论》《肘后备急方》《千金方》《外台秘要》等,凡存世可得之古籍,无不择善而从之,师古不泥古,每能删芜就简,开示来学。王子接、叶天士均善化裁使用《内经》泽术鹿衔草散治疗酒风之症。叶天士研究运用张仲景经方时,一从药物气味与脏腑、疾病之间的关系入手,提纲挈领地把握经方所寓之法并运用,如半夏泻心汤“辛开苦降法”、乌梅丸“酸苦辛甘法”等;二简化经方中复法组方为单方配伍,以避免使用复法组方时药物间相互掣肘,如加减复脉汤。叶天士的这种研究方法,根源是《内经》脏腑五味苦欲补泻理论,受张元素与其师王子接的影响。又如叶天士继承前代诸家经验,明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。“阳化内风”学说是叶天士继承刘河间“将息失宜、心火暴甚、肾水无权、肝阳变动、风阳乘窍”之水不制火说、朱丹溪“湿土生痰,痰生热,热生风”之湿热相火论、张景岳中风非风说、缪希雍“内虚暗风”说等理论的基础上,治法上上溯侯氏黑散、下承王子接,并结合了个人临床经验发展而来,较之前人更为深刻。其他如孙思邈温养奇经九法、朱南阳以浊化浊法、李东垣以内伤治外感法、张景岳精气互生法、缪希雍降气治血法等治法,以及师承王子接之冲和肝胃法,叶天士皆能灵活运用。

  脏腑五味治法

  《尚书》的脏腑五味治法:脏腑五味治法是叶天士临证配伍药物的重要方法。五味分属五行,早在《尚书》就已有之。《尚书·洪范》曰:“润下作咸,炎上作苦,曲直作酸,从革作辛,稼穑作甘”,这是对其正常生理状态的描述。

  《黄帝内经》的脏腑五味治法:《内经》与《尚书》一脉相承,脏腑五味治法又加以发展,有更加详细的论断。如《素问·脏气法时论》有:“肝苦急,急食甘以缓之。心苦缓,急食酸以收之。脾苦湿,急食苦以燥之。肺苦气上逆,急食苦以泄之。肾苦燥,急食辛以润之。”在此,除了五味对应五脏归属五行,遵循生克制化规律外,《素问·脏气法时论》还提出了苦味燥湿降泄、甘味缓急、酸味收敛、辛味宣润的功效以指导配伍。《素问·至真要大论》首次提出了五味复法配伍复方调和脏腑的原则,对于祛邪和调养脏腑均有了具体治法原则。

  张元素对脏腑五味治法的发挥:叶天士的脏腑五味治法理论根源虽是《内经》,但是受张元素易水学派的影响巨大。张元素是《内经》之后首位倡导脏腑五味治法的医家,其著作《医学启源·卷十二·用药升降浮沉补泻法》有言:“肝胆:味辛补,酸泻;气温补,凉泻。心小肠:味咸补,甘泻;气热补,寒泻。脾胃:味甘补,苦泻;气温热补,寒凉泻。肺大肠:味酸补,辛泻;气凉补,温泻。肾膀胱:味苦补,咸泻;气寒补,热泻。”示人以药物气味补泻脏腑之法。叶天士深受此说影响,如《三家医案合刻·卷一》治脾经疟邪一案言:“昔贤制方,阳伤取药之气,阴伤取药之味。”

  王叶对脏腑五味治法的运用:脏腑五味治法是王子接研究方剂和运用中药的重要方法,于《绛雪园古方选注》中可见一斑。叶天士师承王子接,并将此法加以发挥灵活运用。如王子接注解大半夏汤“通补胃腑之药,以人参白蜜之甘,厚于半夏之辛,则能兼补脾脏,故名其方曰大”,是甘辛通补阳明之法。叶天士或去白蜜加茯苓,去甘补之壅滞,加茯苓性上行而功下降,而成其临证惯用通补阳明之方,正如《临证指南医案·木乘土》治徐氏一案,叶天士自注“胃虚益气而用人参,半夏之辛、苓之淡,通剂矣。”又如王子接认为补肝汤“辛润入络”,其注补肝汤有言:“桃仁、柏子仁辛润以补肝阴……全方皆辛润入络之药,补肝欲而利导之,则辛即可以达郁,非必以辛散为达木之郁也。”故叶天士常用柏子仁、桃仁、当归创辛润入络法,与旋覆花汤合用以治疗肝郁络脉失和之胁痛。如《临证指南医案·胁痛》治沈一案:“沈,二一,初起形寒寒热,渐及胁肋脘痛,进食痛加,大便燥结,久病已入血络。兼之神怯瘦损,辛香刚燥,决不可用。白旋覆花,新绛,青葱管,桃仁,归须,柏子仁。”案中若用辛散疏肝,则有“劫肝阴”之弊,虽能取效一时,却有后患。再如《临证指南医案·调经》曰:“石,二二,入肝必麻木,诸厥皆厥阴。心痛,便燥,气痹血枯,乃劳怒情志不遂起见。桃仁,当归须,炒延胡,生香附,茺蔚子,南山楂。又,辛润气药病减。血虚气滞,当以调经为要,见病理病为非。桃仁,当归,山楂,茺蔚子,泽兰,柏子仁”。本案中初诊则辛以疏肝通络,复诊时气滞缓解,便撤去理气药嫌其刚燥,在运用辛润入络法的同时滋润肝体,并用泽兰汤法调经,泽兰有调病伤八脉之意。可以看出,叶天士对于脏腑五味治法的理解运用很灵活。

  调和肝胃法

  在王子接、叶天士之前许多医家重视调和肝脾,不重视调和肝胃,临床上常混淆调和肝脾与调和肝胃治法。肝经挟胃气上行,常见肝阴不足、肝气乖戾、阳明气虚,则土虚木乘、气机壅滞、留湿化热,证见胃痛、嘈杂、吞酸、呃逆等。肝气郁结、木不疏土、脾失健运则纳差纳呆、食少不运、腹胀便溏等,调和肝脾法与调和肝胃法的区别在于疏肝理气与泻肝顺气。叶王二人对于调和肝胃法颇有发挥,主要体现在泄肝安胃法和培土息风法的运用上。如治肝气犯胃,阳明气虚,王子接根据乌梅丸的配伍方法创制安胃汤。原书记载“安胃汤:川花椒五分,炒去汗,安吉乌梅一钱,去核,川黄连一钱,人参三钱,枳实一钱五分,生淡干姜一钱五分。上为末,每服三钱,水一盅,煎八分,温服。”王子接注云“川花椒之辛,佐乌梅之酸行阴以泻肝,枳实、干姜助人参行阳道以益气,黄连于脾胃中泻心火之亢,清脾胃生化之源。统论全方:辛酸同用,以化肝气;酸甘相辅,以和胃气。肝化胃和,自能进谷。”叶天士亦非常重视木土关系,极力主张“治胃佐泄肝,制其胜也”“治肝可以安胃”。叶天士根据王子接安胃汤,并结合自己对于乌梅丸、安蛔丸的认识,创立出酸苦辛甘泄肝安胃法,临证常用此法治疗肝胃不和导致的呕吐、胃脘痛等病。《临证指南医案·呕吐》共57案,其中运用此法有11案。叶天士临证用酸苦为主者,佐以辛通,治疗肝火犯胃,如《临证指南医案·呕吐》曰:“钱,三七,脉细,右坚大。向有气冲,长夏土旺,呕吐不纳食,头胀脘痹,无非厥阳上冒。议用苦辛降逆,酸苦泄热。不加嗔怒,胃和可愈。川连,半夏,姜汁,川楝子皮,乌梅,广皮白。”本案脉见右坚大,又有气冲、呕吐、头胀等,为肝火冲逆、乘克胃土之证,叶天士用乌梅配黄连、川楝子酸苦并用,言“梅占三春,花发最早,得少阳之生气,非酸敛之收药,得连、楝之苦寒,《内经》所谓酸苦泄热也”(《临证指南医案·木乘土·芮案》)。长夏土旺,又有湿邪为患,叶天士用泄肝安胃法苦辛并用,一者,苦与辛合,能降能通,有通胃泄肝之意;二者,苦降辛开,又能宣化湿热。如《临证指南医案·呕吐》:“唐氏,动气肝逆,痰性凝寒滞胃,卒然大痛呕涎,乃逆滞上攻也,治肝厥以通例。炒黑川椒,乌梅肉,生干姜,川桂枝木,人参,白芍。”本案,叶天士言病机为“动气肝逆,痰性凝寒滞胃”,用乌梅与川椒相配,正是王子接所言“川花椒之辛,佐乌梅之酸行阴以泻肝”之法,白芍泄土中之木,人参补阳明,生、干姜温中化饮,桂枝平肝,此正是泄肝安胃法又一运用也。笔者认为,泄肝安胃法,酸泻、辛散、苦降、甘补。辛酸同用,以化肝气;酸苦相得,能泄肝热;辛苦相得,能降能通;酸甘相辅,以和胃气;辛甘相辅,能补能通,是两和肝胃之妙法。

  中土虚衰,肝失所养,肝阳无制而亢动,化生内风,故治法当培土宁风。叶天士培土息风学术思想的形成效法张元素与其师王子接。张元素冲和汤治风中府之病,宣外阳、补脾胃、泻风木、实表里、养荣卫。中府,脾胃也。此方适用于肝木克土、阳明气虚之证,如西医学之面神经痉挛等。原方“柴胡五分,升麻三分,黄芪五分,半夏二分,黄芩、陈皮、人参、芍药、甘草各二分半,当归、黄柏酒浸,各三分。上锉如麻豆大,作一服,水二盏,煎至一盏,去滓,稍热服。”王子接重视调和肝胃,培补阳明以息风,如《临证指南医案·中风》曰:“包,老年隆冬暴中,乃阴阳失交本病。脉左大右濡,内风掀越,中阳已虚,第五日已更衣,神惫欲寐。宗王先生议,阳明厥阴主治法以候裁。人参,茯苓,白蒺藜,炒半夏,炒杞子,甘菊。”本案脉见左大右濡,是阳明虚、厥阴风动之象,故用人参配茯苓、半夏以通补阳明,培土以息风,又用炒枸杞子滋肝阴,白蒺藜、甘菊平肝息风,与医家治中风只知治肝不同。叶天士临证常用玉屏风散、四君子汤、大半夏汤加减调和肝胃为主治疗中风,同时又根据临证经验创“阳明阳土,得阴自安” “胃是阳土,以阴为用,木火无制,都系胃汁之枯”之说,清养阳明以息风。

  奇经治法

  叶天士重视从奇经论治疾病,提出 “久病必通任督”“女科之病,冲任最要”等论断,对于治疗内伤杂病、女科疾病有十分重要的指导意义。叶天士明确指出奇经的治法为“故奇脉结实者,古人必用苦辛和芳香,以通脉络,其虚者必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和,病必痊愈”。《临证指南医案·产后》篇可见叶天士对于奇经的认识是受《难经》、孙思邈及王子接的影响。王子接《绛雪园古方选注》曾多次从奇经注释方药,其中最具代表性的当属叶王二人对于斑龙丸的认识。斑龙丸为通补督脉的代表方,叶天士临证常用此方治疗督脉虚损疾病,其对此方的认识在《临证指南医案·便血》治陈一案有详细论述。叶天士云:“鹿茸壮督脉之阳,鹿霜通督脉之气,鹿胶补督脉之血,骨脂独入命门以收散越阳气,柏子凉心以益肾,熟地味浓以填肾,韭子、菟丝就少阴以升气固精,重用茯苓淡渗,本草以阳明本药,能引诸药,入于至阴之界耳。不用萸味之酸,以酸能柔阴,且不能入脉耳。”其师王子接注斑龙丸有言:“鹿角霜通督脉之气也,鹿角胶温督脉之血也,菟丝子、补骨脂温肾中之气也,熟地黄、柏子仁补肾中之精也。柏子仁属木性润,补骨脂属火性燥,非但有木火相生之妙,而柏子仁通心,补骨脂通肾,并有水火既济之功。使以茯苓,性上行而功下降,用以接引诸药,归就少阴、太阳达于督脉,上潮髓海,而成搬运之功。”对比可知,叶天士对于斑龙丸、通补奇经法、“八脉隶属肝肾”的理论均受其师王子接的影响。又如王子接注加味香附丸有言:“泽兰叶调病伤八脉”,注回生丹言:“马鞭草、秋葵子入奇经,通经催生”,注炼真丸言:“人参升举五脏之阳,鹿茸督率奇经之阳”。叶天士在继承王子接对于奇经理论认识的基础上,又结合自己的临床实践,发扬了奇经理论和治法。

  叶案王法

  现存叶天士医案中,多次提到王子接,且叶天士临床惯用的方剂在《绛雪园古方选注》也常看到,可知王叶学术本一脉。如前面调和肝胃有“宗王叶天士议,阳明厥阴主治法以候裁”。《临证指南医案·痢》治袁一案:“中下阳微,呕呃下利,温中不应,恐延衰脱,夫阳宜通,阴宜守,此关闸不致溃散,春回寒谷,生气有以把握,候王先生主议。”又如叶天士临证常用的玉壶丹,其制法也是师承王子接。《临证指南医案·集方》玉壶丹条言:“古吴王晋三叶天士得异授制法,当宗之”。《临证指南医案·疳》曰:“蒋喘为肺病,胀乃肝病,因时痧寒热未解,热邪内陷所致,王先生用苦辛酸法极通,然浮肿腹痛未减,得非经腑之湿热留着欤。”以及《临证指南医案·痰饮》邹滋九注云:“王晋三先生取仲景小半夏茯苓及《外台》饮三汤,从脾胃二经分痰饮立治法,而先生又取仲景之苓桂术甘、《外台》茯苓饮、肾气丸、真武汤,分内饮、外饮治法,而于痰饮之症,无遗蕴矣。”体现了叶天士学有所成,能对老师的治法有不同见解,继承又不拘泥。

  《临证指南医案》为现存叶天士医案,由于其内容精深,常使后学或望而却步,或买椟还珠。厘清学术传承脉络,可知学习叶天士医案应参考王子接《绛雪园古方选注》《得宜本草》等书,以便加深我们对于叶天士遣方用药的理解。(李昊原 赵鹏飞 北京中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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