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张仲景试探性诊疗分析

时间:2018-08-01 来源:中国中医药报4版 作者:廖华君 钟玉梅

  试探性诊疗是中医在临证过程中,对于尚未确诊的病证,提出有根据的假设,进行试探性治疗,并通过观察病人对药物的反应,进一步确定病证性质、程度的一种试探性诊断方法。人体是一个复杂的整体,经络脏腑,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,若非至精至明之士,鲜能明辨掌握,从容应对。即便如此,然而病理幽深,错综复杂,于脉证难辨之处亦需灵活通变。医圣张仲景,禀实事求是之精神,承客观理性之态度,于临证中屡论试探性诊疗之法,笔者有感于斯,特于此处详论发明,求方家斧正。

缘于临床实验

  中医学在发展过程中积累了丰富的临床经验,历代中医非常重视临床经验的整理、保存和运用。在广大临床中医学者的思想中,获得临床经验的过程就是不断地对疾病进行探索和试探。当经验被成功地运用于新的诊治活动中,过去的经验就是最可靠的科学实验成果,因此,中医临床经验就是最客观的医学实验。由此可见,获得临床经验的一个重要环节是试探,而中医临床活动中的试探性治疗是完成试探的最常用实践方式。试探性诊疗,其思想古已有之,传说中的神农尝百草,便是通过试探性品尝药草而得到反馈的一种朴素方法,对早期积累药物的临床应用做出了重要贡献。及至《黄帝内经》时代,试探性诊疗已初见刍型,《素问·至真要大论》曰:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳。”古人认为病人有热象,用寒凉药清热泻火而热不退,应当判断为虚热证,宜用补阴药治疗;病人有寒象者,用辛温解表散寒而寒象不除,应当判断为虚寒证,宜用补阳药治疗。这便是试探法在医学中的早期运用,虽只涉及治则,无具体治法及方药,然对后世影响却颇为深远。

《伤寒论》中的运用

  东汉张仲景,承袭古人思维模式,以实事求是之态度,对诸多疾病进行大胆探索,在其著作《伤寒论》一书中,对某些一时难以明确的病证,拟多种试探性诊疗策略,灵机活法,反复推求,明确病证,故治疗有的放矢,堪为临床典范。

  试食索饼以知胃气

  《伤寒论》第332条云:“伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。”在厥热胜复过程中,厥热相等为病愈,厥多于热为病进。患者手足厥冷与下利清谷并见,病机当属阴寒内盛、中阳虚衰,按理说应当不能食或不欲食,而今反能食,即有胃气来复和除中两种可能,此时难以明确诊断,因此宜采用试探法,令患者食以索饼,以辨明其真伪。如不发热,可断明乃胃气来复,为佳兆;如暴热忽来且迅速变现厥逆,乃是除中,为恶兆。

  试投理中以知病位

  《伤寒论》第159条云:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。赤石脂禹余粮汤。”伤寒病在表,法当汗出而愈,然医者不循先后表里之法,接二连三以下法误治,导致患者脾胃受损,寒热错杂,升降失常,在理宜以泻心汤和胃消痞,可能病重药轻,下利未好转,医者彷徨惊疑,续用下法,导致下利更重。此时经前医辗转治疗,病机复杂,究竟病位是在中焦脾胃阳虚、运化失常,还是病在下焦肾阳亏虚,大肠滑脱失禁,抑或是膀胱气化不利,水湿浸渍大肠?不得而知。此时病位难以确定,仲景使用试探法,先以理中丸温阳健脾,以复脾运,但是结果不理想,患者下利仍不止,然后使用赤石脂禹余粮丸,以涩肠固脱,若下利仍不止,最后再用五苓散类汤剂,以化气利水、利小便以实大便。

  试小承气以探燥屎

  《伤寒论》第209条云:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。”阳明病,发潮热,大便硬,热与宿食相结,此时阳明邪热愈炽,肠中宿垢益结,治之之法,宜以大承气汤釜底抽薪,攻下燥屎。如果出现六七日不大便,而潮热、腹满等症状尚不明显,则肠中究竟有无燥屎,一时难以判断。仲景于此时用试探法,以小承汤略为试探性治疗,若汤入腹中,患者转矢气,便可证明确有燥屎无疑,宜换大承气汤峻下阳明腑实,荡涤肠胃。如果服承气汤后,患者并不转矢气,说明肠中尚无燥屎,胃家未实,此时不可攻下,以免损伤脾胃。

  先试建中后治柴胡

  《伤寒论》第100条云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”伤寒,若浮取脉象见涩,此为气血不足,乃本虚;沉取脉象见弦,弦主少阳病,又兼主痛证。腹中急痛而见此脉,主要为中焦虚寒,气血不足,或兼有少阳之邪相乘太阴脾土所致,然此病之弦脉究竟是否是在中焦虚寒、气血不足的基础上合并有少阳肝胆气郁犯脾?则不得而知。因此,仲景于此时运用试探法,先解决本虚的问题,故用小建中汤以建中气、养气血,若愈,则说明病邪未涉及少阳;若不愈,则说明除本虚之外,邪气尚波及少阳,再施小柴胡汤以和解少阳,则病可愈。

  先试甘草后饮桔梗

  《伤寒论》第311条云:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差,与桔梗汤。”足少阴肾经循喉咙,挟舌本,今少阴病二三日,客热中于少阴经脉,循经上犯咽喉,故咽痛。因病属初起,邪热不甚,病变较轻,因此咽部仅轻微红肿热痛,并无脉微细、但欲寐等重症。然其邪热程度一时难以把握,故仲景先考虑只用一味生甘草清热解毒、利咽止痛为治;若不愈,则说明邪热较重,宜加重清热利咽的力量,故在甘草汤再加一两桔梗,以开宣肺气、清利咽喉。

  人体生理玄妙幽微,病理错综复杂,一生为医,误判误治,实难避免。张仲景为一代宗师,其伟大不仅在于精湛高超的医学技术,更在于其实事求是、胆大心细、勤奋不倦的医学精神。即便是在当今社会,医学科技日新月异的今天,临床上仍然存在对某些疾病的诊断一时尚难明确,此时仍宜运用试探性诊疗的方法,以尽快明确诊断、及时治疗,其核心乃在于医者逻辑清晰、谨心慎行,如此方合圣人本心。(廖华君 钟玉梅 广州中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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