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祛风行湿清热 活血化瘀降浊

毕朝忠应用止痛如神汤治疗乳痈举隅

时间:2018-08-31 来源:中国中医药报5版 作者:王文娣

  毕朝忠为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医药专家传承工作室毕朝忠传承工作室指导老师。他致力于中医临床、教学、科研数十年,积累了丰富的经验,尤其在乳痈病的治疗方面,遣方用药具独到之处,疗效显著,临床经验丰富。

  毕朝忠认为乳痈的病因病变机理多与湿浊,邪毒相关,故临床常运用止痛如神汤为主辨证论治,效果显著。现将其治疗经验介绍如下。

  乳痈的病因病机

  乳痈病名最早见于晋·葛洪著《肘后备急方》。隋·巢元方著《诸病源候论》中论述其病因病机为“阳明之经脉,有从缺盆下至乳者,劳伤血气,其脉虚,腠理虚,寒客于经络,寒搏于血,则血涩不通,其血又归之,气积不散,故结聚成痈。痈气不宣,与血相搏,则生热,热盛乘于血,血化成脓;亦有因乳汁蓄积,与血相搏,蕴积生热,结聚而生乳痈者。”多数初产妇乳头容易破损,或者因乳头畸形或内陷,影响充分哺乳;或哺乳方法不当,哺乳时未让婴儿将奶吸尽等均可导致乳汁郁积,阻塞乳络成块,郁久化热酿脓而成痈肿。产后情志不畅,饮食不节,则导致肝气失于疏泄,胃中积热。乳汁为气血所生化,源于胃,实为水谷之精华。肝主疏泄,能调节乳汁的分泌,若肝气不舒,胃热蕴滞,以致乳络闭阻不畅,气滞血凝而成乳痈。产妇体虚多汗,汗出易受风,或露胸哺乳外感风邪,或因婴儿吸奶,口中邪毒之气侵袭,均可使邪阻乳络,气滞血瘀,经络不通而成痈肿。亦可因妇女平时工作学习精神紧张,导致肝失疏泄,肝气郁结,气血壅滞于乳而发为本病。

  毕朝忠在五十余年的临床总结中发现,乳痈在治疗的过程中,无论是风热或里热之证,或是气滞血瘀之证,单用疏风清热解毒或舒肝理气之法治疗,其效皆不满意。因重庆地处两江汇合之地,长年湿气较重,湿性黏滞重着不易除去。毕朝忠遂重视湿气之邪,采用祛风利湿之剂:止痛如神汤加减化裁,治疗乳痈,效果明显。

  湿热、湿浊病机在乳痈病程中常相互并存或互相转化。浊邪与邪毒合而为病,可为外邪,亦可为内邪。作为外邪,由表侵入;作为内邪,由内而生。其作用于人体,循人体络脉体系由表入里,由局部至全身。浊毒病邪入侵机体,克正气而致病;浊邪与邪毒猖獗,发病急重,或病情加重;浊毒之邪滞留不去,疾病迁延不愈;浊邪与邪毒得以被战胜,疾病好转,机体得以康复。湿易困脾,与脾阳亏损互为因果,湿浊之邪困犯脾胃,使胃应降而反升,故胸闷,纳差;若误治、失治,每内传脏腑,邪毒化热,热毒灼津为痰浊,阻滞气血,而致浊毒互结。

  临症辨治体会

  基于邪毒、湿浊是乳痈复杂病机基本环节的认识,毕朝忠运用止痛如神汤加减化裁,祛风行湿清热、活血祛瘀、升清降浊,辨证治疗各类乳痈,疗效颇佳。

  治疗以止痛如神汤为主,随症加减化裁

  止痛如神汤源于明代医家申斗垣之《外科启玄》卷十二,是治疗外科肛肠疾和疮疡疾病的效验方,经典方。清代吴谦在《医宗金鉴》卷六十九《外科心法要诀》中更将其列为治痔首方。方由当归、黄柏、桃仁、槟榔、皂角刺、苍术、秦艽、泽泻、防风等十味药物组成。用于治疗痔核肿痛,甚则溃烂坏死之症,有清热利湿、活血化瘀、祛风消肿之效。乳痈的主要临床表现是乳房部的疼痛,而止痛如神汤之止痛机理,在于清热以凉血,祛风以利湿,化瘀以生新,“通则不痛”,运用于乳房肿痛,相得益彰,恰到好处。毕朝忠常用止痛如神汤化裁组方为:苍术15g,黄柏20g,秦艽15g,防风15g,当归尾15g,桃仁15g,泽泻15g,槟榔7g。方中黄柏性味苦寒,泻火以清湿热,现代医学研究其对金黄色葡萄球菌及链球菌等,均有抑制和杀灭作用;归尾、桃仁为活血破血常用药,配以槟榔兼能润燥滑肠;苍术、泽泻燥湿祛湿,苍术兼有祛风发汗之力,泽泻具利水导湿下行之功;秦艽、防风祛风除湿,和血解热。故本方可随症加减,灵活运用于多种湿热邪毒蕴结,气滞血瘀痰凝,脉络不和疼痛诸证。而针对其不同兼症,又酌情灵活配伍其他方药:乳汁壅塞甚者加王不留行20g,漏芦15g,木通15g,疏肝通乳;发热者加石膏30g,清解透热;胸闷不舒加柴胡15g,香附20g,舒肝行气;乳房疼痛伴肿块明显者,加三棱、莪术各15g,软坚散结;伴便秘者加黄芩15g,配合槟榔行气通便。

  以升清降浊为指导思想贯穿治疗始终

  毕朝忠认为乳痈病机重点在于邪毒与湿邪合病,浊阴困体,阻遏中焦脾胃,故而迁延不愈。在治疗上毕朝忠认为“举其阳则浊阴自降”,治疗的关键在于升举清阳。所以在临证治疗中往往重视风药的使用。在临证处方中,均有防风一味,并随证酌加羌活、葛根等诸多风药。其用意有三:①是“升阳以除湿”。用防风之升药升下陷之阳,除滞下之湿,佐以泽泻渗湿于下。②是“升阳以散火”。乳痈往往伴有发热,使用风药后,可助脾升举阳气,截断“阴火”产生的途径,且具“火郁发之”之意。③是引药上行。风药味之薄者,为“阴中之阳”,“味薄则通”,风药气温,其性上行,有如春气上升,有利于生长发育,使用风药有利于引药上行。

  辨证论治重视效不更方

  “效不更方”也称“守方”。毕朝忠认为其病症往往为湿邪壅滞,阻滞气机,气滞血瘀。其治疗应重视祛风行湿清热、活血祛瘀,所谓祛湿如抽丝。其治疗往往需要较长时间,短则数十日、数月,长则逾年数载,宜守方耐心等待,不应动辄变法更方。临床应遵循以下原则守方:其一,临床主要症状改善或明显好转;其二,临床主要及次要症状有变化,而病因病机未变者。

  医案举例

  初产妇乳痈案

  李某某,女性,25岁,2016年4月15日初诊。顺产后2周患者出现双侧乳房疼痛,红肿,反复发热,体温38.9℃,诉乳房疼痛,体温反复升高。在家服用退烧药后仍出现反复发热,即到新桥医院就诊,测体温38.5℃,查见:双侧乳房疼痛,不能触碰,局部有硬块,红肿。乳头有乳汁分泌。诊断为急性乳腺炎。给予静脉滴注头孢米诺注射液。但患者仍出现反复发热,体温在37.8~38.6℃之间波动,并诉乳房疼痛无明显好转,进行中医治疗。就诊时患者仍诉乳房疼痛,红肿,乳房有硬块。查体:体温38.6℃,双侧乳房疼痛,不能触碰,局部有硬块,红肿。乳头有乳汁分泌。纳食差,大便3日未解。舌质红苔白,边尖红,脉浮数。

  诊断:(外感风热,热毒壅盛)乳痈。

  治则:祛风除湿,清解热毒。

  方药:止痛如神汤加减:黄柏20g,苍术15g,归尾15g,秦艽15g,防风15g,泽泻20g,桃仁15g,槟榔8g,加用板蓝根、夏枯草各20g,黄芩15g,生石膏30g,三棱、莪术各15g。4月18日复诊:服用3剂后患者体温恢复正常,诉乳房疼痛稍有好转,进食量增加。查体:乳房红肿好转,仍有少许肿块。再用上方去石膏服3剂,服药后乳房疼痛等症消失,继续给予上方5剂服用后,患者诸症均消失。

  青春期乳痈案

  刘某,女性,19岁,2017年1月17日初诊。患者1周前因准备考试精神紧张,感双侧乳房轻度疼痛,稍红肿,无发热,胁肋胀痛,纳食可,二便正常。自服乳康胶囊后效果不明显,故要求中医治疗。初诊查见双侧乳房疼痛,稍红肿,乳房有少许硬结肿块,无发热,胁肋胀痛,纳食可,眠差,二便正常。舌质红苔白稍腻脉弦数。

  诊断:(肝气郁结,气滞湿壅)乳痈。

  治则:舒肝理气,化湿行瘀。

  方药:止痛如神汤加减:苍术15g,黄柏20g,秦艽15g,泽泻20g,防风15g,归尾15g,桃仁15g,槟榔7g,加用三棱、莪术各15g。柴胡20g,香附30g,佛手20g,延胡索20g。2017年1月20日复诊:3服服完后,患者乳房疼痛减轻,效不更方,仍用上方巩固治疗。

  1月23日复诊:1月20日方服完3剂后,患者乳房无疼痛,但仍有少许肿块,故续用上方一周愈。

  产妇乳痈兼乳汁闭阻案

  张某,女,37岁。2017年3月20日初诊。顺产后1个月,症见双侧乳房疼痛肿胀,无乳汁分泌,并伴口苦、发热、大便不畅。舌红,舌苔黄厚、脉滑数。

  诊断:乳痈兼乳汁闭阻。

  治则:祛风除湿,疏肝清热。

  方药:止痛如神汤化裁:黄柏20g,桃仁15g,苍术15g,秦艽15g,防风15g,当归尾15g,泽泻15g,槟榔8g,加王不留行20g,漏芦15g,木通15g,柴胡,木香各15g,舒肝理气。3日后复诊,患者乳房疼痛好转,乳头有乳汁流出,续前方3剂后,诸证消失。(王文娣 重庆市沙坪坝区中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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