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郁厥的分类及证治

时间:2018-09-12 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  •郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病,还需排除与情志因素无关的神经反射性晕厥,疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。

  •治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防,其次是厥仆发生后的调理。

  厥证是由多种原因引起的,以气机逆乱,升降失调,气血阴阳不相接续为基本病机,以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证,可发生于不同的疾病及疾病的不同阶段。厥证分类有寒厥、热厥、暑厥、酒厥、色厥、食厥、气厥、血厥、痰厥、煎厥、尸厥、痛厥、郁厥,所涵盖的疾病谱甚广。

  郁证性厥证,简称郁厥,是指由情志因素导致气机逆乱所产生的病证。本文重点阐述郁厥病脉证治特点。

  郁厥的病因分类

  七情不遂可以导致气机逆乱、血逆、痰壅,从而引发气厥、血厥、痰厥实证;中恶本由精神衰弱致厥。

  郁怒 《素问·生气通天论篇》:“大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”

  《景岳全书·天年论》“有困于气者,每恃血气之强,只喜人不负我,非骄矜则好胜,人心不平,争端遂起,事无大小,怨恨醉心,岂虞忿怒最损肝脾,而隔食气蛊,疼痛泄泻,厥逆暴脱等疾,犯者即危。”指出血气方刚而又心胸狭窄易怒的人容易犯厥证。

  清代陈士铎《辨证录·厥证门》:“人有怒,辄饮酒以为常,不醉不休,一日发厥,不知人事,稍苏犹呼酒号叫,数次复昏晕,人以为饮酒太醉故也,谁知是肝经之火动乎。”此描述看似酒厥,实为人素有怒气,过量饮酒后发为厥证,此厥证半为酒厥半为气厥。叶天士《临证指南医案·卷九》:“今因动怒,少腹气冲,过胃上膈,咽喉肿痹,四肢逆冷,遂令昏迷,此皆肝木拂逆,甚则为厥。”所指为郁证奔豚气致厥。

  惊恐 叶天士认为惊恐嗔郁、心悸不寐、脘痛或可转成脏躁、气厥。《临证指南医案》:“经血期至,骤加惊恐,即病寒热,心悸不寐,此惊则动肝,恐则伤肾,最虑久延脏燥,即有肝厥之患。”“气逆填胸阻咽,脘痹而痛,病由肝脏厥气,乘胃入膈,……此症多从惊恐嗔郁所致,失治变为昏厥。”“产后骤加惊恐,阳上瞀冒为厥。”清代程文囿《医述·卷六》将惊恐致厥直称“中恐”,“骤因恐惧而志暴脱,神无所根据而昏冒卒倒者,名曰中恐。”

  忧思 过度忧思不乐、忧愁不已可致厥逆神冒卒倒。《奇效良方·卷之一》:“经曰,暴喜伤阳,暴怒伤阴,忧思不乐,遂多厥逆,此之谓也欤。”《证治汇补·卷七》:“经云,暴怒伤阴,暴喜伤阳,忧愁不已,气多厥逆,卒尔倒仆,手足冰冷,口无涎沫,但出冷气,气不相续,其脉沉弦或伏,为中气症。”《医述·卷六》:“因忧思过度而神冒卒倒者,名曰中忧。经云,忧思不乐,遂成厥逆。”其“中气”“中忧”皆为情志病因所中之谓。

  抑郁 清代程文囿《程兴轩医案·辑录》:“厥证妇人常有之,其为情志郁勃,致病显然。……其由肝郁为病可知。”清代张璐《张氏医通·卷二》:“汪石山治一人,卒厥暴死,不知人。先因微寒,数发热,面色萎黄,六脉沉弦而细,知为中气久郁所致。”清代许恩普《许氏医案》载一妇“因年已不惑无法生育,致使夫纳侧室,终气郁不舒致厥”。

  精神衰弱 巢元方指出精神衰弱者卒中鬼神之气为中恶,即厥证。此说多与宗教迷信文化密切相关;也有一些匪夷所思的原因,如对某种事物产生超敏反应(应激性)而引起厥仆。此郁厥类似于现代心理学“亚文化性癔症性附体状态”。这类精神衰弱患者往往具有精神障碍类疾病的既往史或家族史,与上述“外源性情志病因”有别。这类精神衰弱主要由“内源性情志病因”即禀赋体质所引起,故其发如同鬼神所作。清代周学海《读医随笔·卷四》中对此论述甚详:“其发也,或目光一眩而厥仆,或身上胸内一处急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥仆。或怒而发,或忧而发,或惊而发,或食恶味而发,或闻秽气而发,或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发,或自悲哭而发,或见血而发,或遇大风骤寒而发。”

  郁厥的病机及临床特征

  郁厥之起,因外源性或内源性情志病因刺激触发气机逆乱,升降乖戾,气血运行失度。单纯气逆者为气厥、为中恶;血随气逆者为血厥;痰随气逆者为痰厥。故气机逆乱之气厥是郁厥的基础病机。林佩琴在《类证治裁·厥症》中曾论述:“郁厥亦血厥症,平居无疾,忽默默无知,目闭口噤,恶闻人声,移时方寤,由热升风动,郁冒而厥,妇人多有之。”此处主要是指妇人郁冒血厥,属于本论“郁厥”之一。

  郁厥的诊断应排除心脑血管器质性病变或代谢性疾病,此外还需进一步排除与情志因素无关的神经反射性晕厥,如体位性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥(如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕厥、吞咽性晕厥等)等。疑为假性晕厥时可行心理评估进一步判断。郁厥大抵相当于心理性晕厥及反射性晕厥中因情志刺激所导致的血管迷走性晕厥。

  郁厥厥仆多为突然发作,状如中风,故古人喜用“中”字形容其猝发的特点,如中恶(巢元方)、中气(李用粹、张璐)、中忧(程文囿)、中恐(程文囿)。

  厥仆发作时,呼之不应、推之不动,或伴屏气或过度换气,面部表情紧张,或伴全身僵直,或伴四肢挣扎乱动、双目紧闭,但无口吐涎沫、二便失禁。

  郁厥发作的时间通常比一般晕厥长,历时数十分钟至数小时不等,甚至可一天发作多达7~8次。

  患者在发作前及发作时可有明显的焦虑情绪,或伴头晕、恶心、视物模糊、面色苍白、上腹不适、肢软无力、坐立不安等非特异性的躯体症状,发作后多有遗忘、情绪不稳的表现。

  弗洛伊德曾因他人谈到沼尸时发生晕厥,还曾因学生荣格在学术上背叛自己而发生晕厥。前者类似中恶,后者即是因于郁怒的气厥。可见中恶与其他郁厥可发生在同一人身上,中恶为郁厥类型之一。

  郁厥多伴有不同程度的郁证表现。女子以肝为先天,故女性多郁厥。

  郁厥的治疗

  郁厥治疗的重要性和必要性依次为厥仆前、厥仆中、厥仆后。

  厥仆治疗 卒然厥仆看似危急重症,其实郁厥发作时无需惊慌失措而乱服药。厥仆多能在较短时间内自行苏醒,往往药未备好,病家已醒。病情轻者静候其醒;病情重者可首选人中、内关、百会、十宣、十井等穴位针刺,醒神开窍,邪实盛者也可十宣放血。

  厥仆前后五大治疗原则 治疗郁厥最为重要的环节在于厥仆发生前的预防,其次是厥仆发生后的调理。叶天士在《临证指南医案》卷七、卷八、卷九都对此有论述。临证应根据患者因惊恐、嗔郁、瞀冒而出现脏躁、奔豚气等显性郁证,或详察心悸不寐、胸闷脘痞等隐性郁证的证状,从郁论治,此亦实乃治未病之意。

  郁厥前的预防和郁厥后的调理主要有以下五大治疗原则。

  疏肝理气解郁 常用方剂如逍遥散加味(《辨证录·厥证门》)、越鞠丸、五磨饮子、八味逍遥散(《程杏轩医案·初辑》)、乌药顺气散(《古今医彻·卷之一》)、八味顺气散、六郁汤(《医学入门·厥》)。

  养心安神定志 常用方剂如茯神汤、朱砂安神丸、人参养荣汤、养心汤(《医学入门·外集·卷四》)、人参汤、柏子汤、羚羊角汤、铁落饮、定神丸(《圣济总录》)。

  活血化瘀 常用方剂如通瘀煎及诸逐瘀汤。

  涤痰祛浊 常用方剂如白金丸、导痰汤、启迷丹等化痰开窍方,必要时探吐。

  调补阴阳气血 常用方剂如四物汤、人参养荣汤(《医学入门·外集·卷四》)类。

  《程兴轩医案·辑录》中的一段论述可为郁厥治疗提供思考:“夺厥、煎厥、痿厥为虚,薄厥、尸厥、食厥为实,实可消而虚可补。病由情怀不释,肝失条达,血气日偏,阴阳不相顺接,因而致厥。与全虚全实者有间,理偏就和,宜用其平。偏补偏消,乌能治情志中病。”医家若只知以虚实为纲则难治郁厥。

  郁厥的现代医学认识

  心理性晕厥虽有意识丧失,但并非真正意义上的晕厥,亦称“假性晕厥”或“医学上不能解释的晕厥”,包括癔症性晕厥、焦虑性晕厥、恐惧性晕厥、哭泣性晕厥、流行性晕厥、转换性晕厥、心理冲突躯体化、Munchausen综合征(以伪装或制造自身的疾病来赢得同情照顾或控制他人的一种身心疾病)等。

  《欧洲晕厥诊治指南介绍》指出焦虑、癔症、惊恐、极度沮丧和躯体化疾病均可引起晕厥。《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》(DSM-IV)将晕厥看作躯体化障碍、广泛焦虑症和惊恐障碍的临床表现。

  强烈的情绪反应可造成癔症性晕厥自主神经功能失调与精神异常,晕厥昏睡后神经系统重新调整,意识即可恢复,是一种自身保护性反应。

  与心理精神障碍诱发晕厥有关的还有血管迷走性晕厥。突发的紧张、恐惧、焦虑等情志刺激通过迷走神经反射,可引起短暂的血管床扩张,血液在末梢蓄积,使心排血量减少、血压下降、脑供血不足而导致晕厥。

  抗焦虑、抗抑郁、镇静安眠及心理疏导可以治疗心理性晕厥及血管迷走性晕厥。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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