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谈古论今话郁证性消瘦

时间:2018-10-18 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  人分高矮胖瘦,形体差异很大。有些健康人素来形体偏瘦,乃因禀赋体质使然。临床时,若遇到在一段时期里突然体重明显下降,且无器质性疾病的患者时,要注意考虑郁证性消瘦存在的可能性。郁证性消瘦是指七情内伤所引起的消瘦。

  衣带渐宽因相思,悲惋离愁令人瘦

  相思可令人瘦,有宋词为证。

  一位是李清照《醉花阴》:“薄雾浓云愁永昼,瑞脑销金兽。佳节又重阳,玉枕纱厨,半夜凉初透。东篱把酒黄昏后,有暗香盈袖。莫道不销魂,帘卷西风,人比黄花瘦。”重阳节思念丈夫,顾盼自怜凄苦消瘦。另一位是柳永《蝶恋花·伫倚危楼风细细》:“伫倚危楼风细细,望极春愁,黯黯生天际。草色烟光残照里,无言谁会凭阑意。拟把疏狂图一醉,对酒当歌,强乐还无味。衣带渐宽终不悔。为伊消得人憔悴。”表达了执着恋情令人日渐憔悴消瘦。

  古代中医早就认识到相思对健康的危害。明代徐春甫《古今医统大全·养生余录》曰:“人害相思也,与一女人情密,勿经别离,念念不舍,失寝忘餐,便觉形容瘦悴,不偿所愿,竟为沉。”

  相思过甚,旷日持久,则不仅形体消瘦,还可产生种种不适甚至疾病。诚如清代陈士铎《辨证录》所谓:“人有花前月下两相盟誓,或阻于势而不能合,或尽于缘而不能逢,遂思结于心中,魂驰于梦寐,渐而茶饭懒吞,语言无绪,悠悠忽忽,终日思眠,面色憔悴,精神沮丧,因而畏寒畏热,骨中似疼非疼,腹内如馁非馁,日渐瘦悴,人以为痨病之已成也,谁知是相思之恶症乎。”相思初则思伤心、郁伤肝,继则损及脾胃。陈士铎认为治疗需要:“夫相思之症,原不必治,遇情人而郁开矣。然而情人何易急得,医道岂竟无他治哉。大约相思之病,先伤于心,后伤于肝,久则伤于脾胃,欲治相思之症,宜统心、肝、脾、胃四经治之……夫伤心之病,本不可治,如何相思之伤心犹为可救?盖思其人而不得,必动肝火,火动生心,其实一线之延,正藉此肝木之火以生心也。用平肝解郁之品,佐之补心安神之味,益之开胃健脾之药,则肝气一舒,心火自发,不必去生脾胃之土,而相思病可逐渐而衰也。倘更加人事之挽回,何病之不可愈哉。”朱丹溪《丹溪手镜》谓:“忧膈者,胸中气结,津液不通,饮食不下,羸瘦短气。”

  叶天士《临证指南医案》中有数案论及悒郁导致形瘦的证治:“病起经阻,形容日瘦,嘈杂刻饥,心腹常热,此乃悲惋离愁,内损而成劳,阴脏受伤,阳脉不流,难治之症,必得怡悦情怀,经来可挽,但通经败血,断不可用。”“食入不运,脘中痞胀,病由悒郁,经年不愈,视色黄而形瘦,按脉小而涩,喜凉饮,恶热,大便未经通调,九窍不和,皆胃病矣。”

  清代医家朱时进在《一见能医》明确指出:“寡妇独阴无阳,多有抑郁之症,故血益日消,气益日盛,阴阳交争,乍寒乍热,食减形瘦,诸病蜂起。”

  七情不遂可致消瘦并变生种种病证,“相思病”不过是其中一种类型罢了。

  思伤心脾耗营血,肝肾诸脏终受损

  思虑可导致消瘦及系列病证 明代龚廷贤在《寿世保元》曰:“盖忧愁思虑则伤心,心伤则血逆竭,血逆竭则神色先散,而月水先闭也。火既受病,不能荣养其子,故不嗜食,肌肉瘦削。”说明忧愁思虑可导致消瘦、闭经、虚劳。明代张景岳《景岳全书·杂证谟郁证》论及“若生儒蹇厄,思结枯肠,及任劳任怨,心脾受伤,以致怔忡健忘,倦怠食少,渐至消瘦,或为膈噎呕吐者,宜寿脾煎,或七福饮。”指出思虑伤及心脾可致消瘦及一系列病证。《临证指南医案·卷八》见解略同:“某男子胃痛已久,间发风疹,此非客气外感,由乎情怀郁勃,气血少于流畅,夫思虑郁结,心脾营血暗伤,年前主归脾一法,原有成效,今食减形瘦,当培中土,而理营辅之,异功加归芍,用南枣肉汤泛丸。”

  儿童亦可有郁证性消瘦 明代薛铠在《保婴撮要·虚羸》记载其治验十三岁一小儿形体羸瘦,前医予服保和丸及清热等药。薛铠诊之曰:“面赤惊悸心神怯也,面白嗳气心火虚也,大便下气脾气虚也。此皆禀心火虚不能生脾土,先用六君子汤为主佐以补心丸,再用补中益气汤送四神而愈。”

  思虑伤及心脾多有肝郁 《丁甘仁医案·内伤杂病案》曰:“恙由抑郁起见,情志不适,气阻血瘀,土受土克(原文如此),胃乏生化,无血以下注冲任,经闭一载,纳少形瘦……经所谓二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,再传为息贲,若加气促,则不治矣。姑拟逍遥合归脾、大黄蛰虫丸,复方图治。”不得隐曲之二阳心脾病兼肝气郁结,故治以归脾汤合逍遥散。

  心肾两亏也是导致消瘦的病机 明代楼英在《医学纲目·闭癃遗溺》中所引《本事方》卫真汤(人参、当归、青皮、丁香、川牛膝、生地黄、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黄、山药、金钗石斛)“主治丈夫、妇人元气衰惫,荣卫怯弱,真阳不固,三焦不和,上盛下虚,夜梦鬼交,觉来盗汗,面无精光,唇口舌燥,耳内蝉鸣,腰痛背倦,心气虚乏,精神不宁,惊悸健忘,饮食无味,日渐瘦悴,外肾湿痒,夜多小便,腰重冷痛,牵引小腹,足膝缓弱,行步艰难。”从其所罗列适应症及卫真汤方药来看,“日渐瘦悴”乃由于心肾两亏所致。

  思虑伤及心脾可影响其他脏腑功能 《辨证录》认为可有脾肾亏虚:“人有终日思虑忧愁,致面黄体瘦,感冒风邪,人以为外感之病,谁知是内伤于脾肾乎。”杨云峰《临症验舌法》认为可有脾肺受损:“劳役过度,饥饱失时,思虑太甚,郁结尤多,以致脾肺气虚,荣血不足,畏寒发热,食少无味,四肢无力,懒动怠惰,嗜卧身倦,饥瘦色枯,气短惊悸,怔忡健忘而少寐。”怀远于《古今医彻·卷之二》认为可有脾肺肾肝同时受损:“瘦人多血虚,血虚则有火。苟忧愁太过,犹树之枝枯而叶萎,则无以滋养矣。治之须培益真阴,佐以开郁,后补其气可也。”

  悒郁伤肝脂肉消,木克脾胃肢形凋

  胃主受纳,脾主肌肉,消瘦食少看似责在脾胃,实有乃因肝郁克犯中土所致。林佩琴《类证治裁·卷之三肝气肝火肝风论治》持忧思菀结损动肝脾论:“神伤思虑则肉脱,意伤忧愁则肢废。”《临证指南医案》持肝胆相火犯胃论:“色苍形瘦,木火体质,身心过动,皆主火化,夫吐痰冲气,乃肝胆相火犯胃过膈纳食自少……”;又云“悒郁动肝致病,久则延及脾胃,中伤不纳……而兼形瘦液枯,若再香燥劫夺,必变格拒中满。”又云“烦动嗔怒,都令肝气易逆,干呕味酸,木犯胃土,风木动,乃晨泄食少,形瘦脉虚,先议安胃和肝。”《辨证录》持木克脾胃论:“人有遭遇坎坷,或功名蹭蹬,或柴米忧愁,以致郁结,胸怀两胁胀闷,饮食日减,颜色沮丧,渐渐肢瘦形凋,畏寒畏热,人以为因愁而成瘵也,谁知是肝气不宣,木克脾胃乎。”

  郁证性消瘦的临床特点

  在可界定的一段时期内体重进行性减轻,或在较短时期内体重明显减轻,需排除恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、内分泌失调等引起的消瘦。

  情志致病 具有思虑劳心太过等七情不遂致病因素,其特点为持续性思虑或操劳太过,长期精神压抑。情志不遂与消瘦开始发生的时间大抵具有同步性。

  临床表现 一是可伴有诸如神情默默、心烦易怒、悲伤欲哭、常喜太息、躁怒不常、懊憹烦扰、沮丧抑郁、忧思不宁等精神心理类临床表现;二是可伴有各种躯体症状,诸如神疲乏力、纳呆痞满、不寐多寐、心悸怔忡、胸闷气短、健忘眩晕、肢麻疼痛、阳痿经乱等病证。

  郁证性消瘦的治疗原则

  针对郁证性消瘦的病因病机,治疗应该注意以下几个方面。

  医养结合调摄情志 七情内伤所致郁证性消瘦难以完全通过药物治疗,应重视非药物情志疗法,其重要性与有效性不亚于药物治疗。古代医家的实践经验足资参考。

  明代江瓘《名医类案》中载:“王中阳治一妇,因疑其夫有外奸,失心狂惑昼夜,终是意不快,月余不进饮食,瘦损羸劣闭经。投滚痰丸后虽饮食起坐如常,虑其复作,王阴令一人于其前对傍人曰:可怜某妇人中暑暴死。患者闻听忻然有喜色,由是遂痊,经水有重通之象,再予服增损四物汤,半月痊安。”

  《临证指南医案 卷五》指出:“老人舌腐,肉消肌枯,心事繁冗,阳气过动,致五液皆涸而为燥,冬月无妨,夏月深处林壑,心境凝然,可以延年。”

  清代赵宏恩《江南通志》载:“薛东明治王生子,周岁,忽不乳食,肌肉消尽,医疑为疳。薛曰:此相思症也。众皆嗤笑之。薛命取平时玩弄之物,悉陈于前,有小木鱼儿,一见遂笑,疾遂已。”可见婴幼儿亦可患郁证性消瘦,可通过调摄情志治疗。

  针对郁证病因 心脾气血两亏,宜健脾益气、养心安神,代表方有归脾汤、寿脾散、七福饮等;心气不足、心神不宁,宜养心安神定志,代表方有安神定志丸、酸枣仁汤、补心丸、补心丹、紫石英散(紫石英、桂心、白茯苓、人参、白术、黄芪、熟干地黄、甘草、麦门冬)、甘麦大枣汤等;肝气郁结化火,宜疏肝解郁泄火,代表方有逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡抑肝汤、龙胆泻肝汤等,余可类推。由于痰湿瘀血亦可为郁证的病因病机,故化痰祛湿方如温胆汤、越鞠丸、四七汤,活血化瘀方如四物汤、桃红四物汤、诸逐瘀汤等均可择因运用。

  重视调理脾胃,补益脾肾 郁证患者消瘦食少,治疗可健脾开胃。因脾为气血生化之源,气血充足则能濡养四肢百骸。肾为先天之本,主藏精,补肾益精可使元气充足。形体健康有助于精神恢复。

  坚持长期治疗 郁证性消瘦犹如冰冻三尺非一日之寒,故治疗非短时间可以取效,宜长期治疗以缓图之。

  郁证性消瘦的现代医学支持

  郁证性消瘦可见于抑郁症、神经性厌食症等精神类疾病及精神心理因素相关的功能性胃肠病等。抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能亢进,促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇分泌增强,致使食欲减退。HPA轴亢进还可抑制5-羟色胺合成,引起褪黑素分泌下降而致食欲下降,患者更容易出现体重减轻、睡眠紊乱等症状。瘦素可调控进食及体重,并参与到精神障碍患者异常思维及行为的调节过程中。米氮平、阿米替林、多虑平等抗抑郁药的抗α1受体、抗胆碱受体和抗组胺H1受体效应,可缓解患者食欲下降症状并增加体重。

  神经性厌食症患者因害怕肥胖或有体像障碍而有意地、反复或长期地节食,导致体重明显低于正常体重标准的下限。其发病机制可能与认知障碍、人格特质、情绪特点、社会文化、家庭影响、生物学异常等社会心理及生物学因素相关。治疗方法主要包括心理治疗及抗抑郁治疗。

  精神因素对功能性胃肠病的发生发展具有重要影响,通过脑肠轴的双向调节作用于胃肠道器官,致使患者体重减轻。临床上应用抗抑郁药物治疗可使部分患者食欲食量、体重增加。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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