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马智辨治不寐重心肝

时间:2018-10-22 来源:中国中医药报5版 作者:邢玉庆

  马智是辽宁中医药大学附属医院主任医师、博士生导师,国家中医药管理局“十一·五”科技支撑计划全国200名名老中医经验传承研究老中医之一。从医40余年,擅长不寐、郁证、头痛、眩晕、痫证等内科疑难杂症的诊治。其临床辨证准确,立法严谨,组方灵活,遣药精当,药简力宏,效如桴鼓。

  马智教授通过在多年的临床实践,对现代人不寐病的中医诊疗积累了丰富的经验,其对不寐的病因病机和辨证施治均有独到见解,其治不寐临床疗效确切,起效迅捷而无明显不良反应,深受广大患者称赞。吾有幸随师侍诊,获益良多,兹将其经验整理如下。

  病因病机

  马智提出现代人不寐主要与情志因素相关,即“情志致病学说”。由于现代社会竞争日趋激烈,人们的生活节奏逐渐加快,工作、学习及就业压力不断增大,社会、婚姻、家庭矛盾日益增多,致使受而不良情志因素困扰的人越来越多,而不寐的发生与日俱增。

  马智认为不寐当主要责之于肝、心,且源起于肝,传变于心,因此提出“肝为畅情志之枢,心为出神明之府;肝为起病之源,心为传病之所。”这一独特学术思想。在疾病过程中,又可相继或同时累及他脏,引起五脏六腑皆受其害,进而导致湿、痰、热、食、瘀相因或相兼为病,而使不寐病机愈加复杂。

  肝为起病之源 “肝为畅情志之枢”,即肝是主情志的重要脏腑,在调畅情志中起主导地位。而情志内伤,肝必先受之。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·心痛源流》中说:“七情除喜之气能散于外,余皆令肝郁而心痛”;清·魏之琇在《柳州医话》中说:“七情之病,必由肝起。”肝主调畅气机,而七情内伤最易导致引起气机失调,如《素问·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,思则气结,恐则气下。”因此,马智提出“情志为病,首先伤肝。”

  不寐之初,多引起肝失疏泄,气机升降出入无序,气血失调,进而引起脏腑气机紊乱,心神受扰;病久则正气损伤,引起阴阳气血亏耗,引起脏腑功能虚衰,心失所养。而情志不得调畅,心神不能安宁,则百病丛生,不寐遂发。清·林佩琴在《类证治裁·郁证》中说:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”清·魏之琇在《续名医类案》中称“肝为万病之贼”。

  心为传病之所 “心为出神明之府”,即神藏之于心,心为神之舍,神由心所主,“神”(狭义)是指人的精神情志、意识思维活动,由心所产生。而睡眠与人的精神情志、意识思维活动密切相关,亦为心神所主。明代张景岳在《景岳全书·不寐》中说:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”可见心神对睡眠起主导作用,心神不安是导致不寐的主要病理因素。不论何种原因、哪一脏腑病变,只有病传于心,引起心的气血阴阳失调,使心神不安,才能导致不寐发生,即马智提出的“心为传病之所”。

  另外,《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也……心动则五脏六腑皆摇。”心神受损亦可涉及其他脏腑,从而导致心胆、心脾、心肾等脏腑同病。

  辨证论治

  不寐病位主要在肝、心二脏,可牵累胆、脾、胃、肾等脏腑。起病之初,气机不畅,脏腑气血失调,情志失主,心神受扰,病性属实证。病久则正气受损,阴阳失调,气血亏耗,脏腑虚衰,病性可由实转虚,呈虚实夹杂证或虚证。病程中兼夹的湿、痰、热、食、瘀等病理变化,又可成为新的病因,致使不寐缠绵不愈。治疗强调以“泻其有余,补其不足,调其虚实”为基本原则,以“调肝与安神并举”为治疗大法,临床处方根据病性虚实的不同,或以泻实为主,或以补虚为主,然而必兼用安神之品。对病程中兼夹的其他脏腑损伤及湿、痰、热、食、瘀等病理改变,多随症加减。同时导师非常注重对患者进行心理疏导,使患者消除顾虑,缓解紧张情绪,开解心结,为患者病愈创造有利条件,临床每每收效甚大。根据病因病机的不同,吾师将不寐分为6个基本证型,兹介绍如下。

  肝气郁结证 七情内伤之初,多致肝气机失调,肝气郁结,欲伸不达,气血转枢不利,则心神受扰,不能安眠。情志失主多见情志抑郁,善太息,发病每因情志不畅而加重。肝经气滞则见胸胁满闷,胁肋、少腹胀痛,妇女可见乳房胀痛,月经不调。肝郁或横逆犯胃克脾,脾胃受制,受纳运化失常,水谷不为精微,反生痰湿,则见呕逆,不思饮食,腹痛便滞,便后不爽。心气不舒,津聚成痰,痰浊上扰,心神受扰,则见夜不成寐,心悸多梦。舌苔薄白或腻,脉弦,为肝郁气滞,或兼有痰湿之象。此属实证,当以疏肝理气,解郁安神为治法。创立解郁安神汤为基本方,方由逍遥散合安神八味化裁而成,逍遥散取柴胡、当归、白芍三味主药,安神八味由生龙齿、琥珀、茯苓、炙甘草、石菖蒲、远志、炒枣仁、夜交藤组成。方中柴胡疏肝解郁,顺肝之性;当归、白芍养血柔肝,缓急止痛,补肝之体;三药相合,则肝气得和,气行痰消; 茯苓渗湿健脾,使运化有权,湿无所聚,痰无由生,气血生化有源,心有所养;生龙齿、琥珀镇心安神;石菖蒲、远志安神定志,交通心肾;炒枣仁、夜交藤养心安神;炙甘草益气补中,缓肝之急,调和诸药。本方调肝与安神并举,调补兼施,疏肝不忘柔肝,镇心不忘养心,气顺则血通畅,湿去则痰不生,可谓立法全面,用药周到,实得辨证论治之精髓。若胸胁满闷者加薤白、瓜蒌、厚朴以加强行气宽胸之功;若疼痛较剧,则加川楝子、郁金、延胡索,加强行气止痛之效;若呕逆较重则加陈皮、法半夏,以和胃降逆;若兼有食滞腹胀者,加神曲、山楂、鸡内金、砂仁以消食化滞;若腹痛便滞,便溏不爽者;加白术、枳壳以扶脾行气。

  肝郁化火证 马智认为若气郁不解,郁而化火,气火上逆,肝经火盛,则见烦躁易怒,头晕胀痛,面红目赤,耳鸣,胁肋灼痛。肝经郁火犯胃,则见呕恶吞酸,口苦口干。热盛灼津,则见便秘尿黄。引动心火,心火炽盛,或灼津生痰,痰热上扰,心神不宁,则见不寐多梦,心烦不安。此属实证。舌红苔黄或黄腻,脉弦数或弦滑数为肝经郁热,或兼有痰热之象。吾师治疗本证以疏肝清热,安神定志为治法。方用解郁安神汤加丹皮、栀子、郁金、川楝子、薄荷、牛膝等,以加强清肝泻火,引火下行之功。头晕胀痛者加天麻、钩藤、川芎、葛根以平肝潜阳,行气止痛,面红目赤者加石决明以清肝明目;若兼见悲伤欲哭,是为热盛耗血,伤及心脾,而成脏躁,属虚实夹杂之证,可合甘麦大枣汤加减。

  肝郁脾虚证 久郁不解,病及心脾,脾气耗伤,心失所养,而成不寐。属虚实夹杂之证。若水谷不运,反生痰湿,痰郁化热,痰热扰心,则见少寐多梦,情绪抑郁,坐卧不宁,胁胀胀闷作痛,疲乏无力,腹胀食少,便溏不爽,或腹痛欲便、泻后痛减。若生血无源,运血无力,心失所养,则见心悸少寐,面色少华。舌苔白,脉弦缓为肝郁脾虚之象。吾师治疗本证以疏肝解郁,健脾安神为治法。方用解郁安神汤加黄芪、太子参、枸杞子、当归等以加强益气养血健脾之功。

  心胆气虚证 久郁不解,病及心胆,或惊气入胆,心胆之气内耗,胆失决断,心神不安,则见不寐或少寐,夜多噩梦,多疑善虑,胆怯心悸,悲伤欲哭,睡中稍闻人声响动即惊而不寐,触事易惊,临事不能决断,善太息。舌淡,脉弦细为心胆气虚之象。此属虚证,虚则补之,以补心壮胆,镇惊安神为治法。方用补心壮胆汤,方由甘麦大枣汤合安神八味组成。小麦甘平养心神,健脾气,疏肝郁;甘草、大枣甘润补益脾胃,并能缓肝之急,使气血有源,肝有所藏,心有所养,而胆气自壮;安神八味养心安神,健脾祛湿,镇惊定志。

  心脾两虚证 久病不愈,气血暗耗,脾失健运,心失所养,则见不寐多梦,心悸健忘,头晕目眩,食少便溏,乏力神疲,面色少华。舌质淡,脉细弱为气虚血少之象。吾师治疗本证以补益心脾,安神定志为治法,方用补气养血安神汤加减,方中黄芪、太子参补气健脾,阿胶、当归、熟地等,以补血养心,安神八味养心安神,健脾祛湿。诸药相合,使心神得养,脾运得健,不寐自愈。

  心肾不交证 病久血亏阴伤,肝肾阴虚,肾水亏耗,肾水不能上济心火,心火独亢,水火不能既济,心肾不交,则神不内守,多见心烦不寐,入睡困难,头晕耳鸣、目花目干、颧红盗汗、健忘,神疲乏力,腰膝酸软,妇女月经不调,五心烦热,口干津少等。舌红少苔,脉细数为肝肾阴虚,虚火内扰之象。治以交通心肾,清心安神之法,方用交泰丸合安神八味加减。方中黄连苦寒,入心经,清心降火以下交肾水,用量较重,肉桂辛热,入肾经,引火归元,以温升肾水上济心火,用量较轻,又可制约黄连苦寒之性,而无助火之弊,二药相伍,一清一温,以清为主,相反相成,和调阴阳,能使心肾水火阴阳二气相交,水火既济; 合安神八味以养心安神,交通心肾,健脾祛湿。诸药相合,心肾相交,不寐自除。若眩晕耳鸣加龟板、磁石,补肝肾虚,宁心安神,腰膝酸痛加桑寄生、杜仲,以补肝肾,强筋骨。

  病案举例

  某患,男,44岁。诉少寐多梦,加重1年,于2009年6月3日就诊。1年前因工作压力大,出现少寐多梦,持续不解,情志抑郁,曾口服安定片1个月,无效停用。1个月前,又因同事关系紧张,出现病情加重,每夜睡眠3~4小时,因睡眠不实又来诊治。症见:少寐多梦,情志抑郁,善太息,胸胁满闷,心烦,坐卧不宁,饮食、二便可。舌淡、苔白,脉弦。

  诊断:不寐(肝气郁结)。

  治法:疏肝解郁,安神定志。

  处方:解郁安神汤:柴胡6克,当归10克,白芍10克,炒枣仁10克,夜交藤15克,生龙齿30克,琥珀3克,石菖蒲6克,远志6克,茯苓10克,炙草3克。颗粒剂冲服,每日1服,分3次。共7服。

  2009年6月10日二诊:药后夜寐好转,每夜可睡6小时左右,情绪较前好转,仍有胸胁满闷。舌淡、苔白,脉弦。处方:上方加薤白20克,瓜蒌10克,厚朴3克,以加强行气宽胸的作用。共7服。

  2009年6月17日三诊:患者每晚可入寐6小时以上,睡眠质量改善,情绪稳定,胸胁满闷减轻。舌淡、苔白,脉弦。继服2009年6月10日处方14服,以巩固疗效。不寐痊愈。

  本案属情志内伤,肝气郁结,心气不舒,而致不寐。情志不调,则心情抑郁,善太息,肝经气滞则胸胁满闷;心气不舒,心神不安,则心烦,坐卧不宁,发为不眠。舌淡、苔白,脉弦均是肝郁气滞之象。本证属实证。以疏肝解郁,安神定志为治法,处方解郁安神汤加减。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁,养血柔肝,缓肝之急;茯苓渗湿健脾,宁心安神;生龙齿、琥珀安神定志;石菖蒲、远志交通心肾,宁心定志;炒枣仁、夜交藤养心安神;炙甘草益气补中,调和诸药。全方调肝与安神并举,使肝气得舒,心神得安,故药到病除。(邢玉庆 辽宁中医药大学附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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