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从郭可明治疗乙脑看中医思维的重要性

时间:2018-12-03 来源:中国中医药报4版 作者:毛宇湘 郭媛

  •郭可明认为学习叶天士的卫气营血辨证论治,不仅在于认识疾病发展的规律,更重要的是掌握这一规律,采取有力措施,截断温病的病势,扭转疾病的发展,及时治好疾病,防止其向重症传变,要在更早的阶段而治愈它,而不能听其自然发展、加重以至于死亡。

  •郭可明衷中参西,倡导病型证结合论治暑瘟(乙脑)是其学术思想鲜明的特点之一。在治疗乙脑过程中,他首先辨病,其次辨型,然后辨证,注重病型证结合,用方精专,选药精当,随症加减,取得了显著的临床效果。

  •在治疗温热病中,尤其是暑瘟(乙脑)过程中,因多重用清热解毒之品,不论辛寒或苦寒药均易伤脾胃之气,所以郭可明特别重视顾护脾胃,且贯穿始终,以防脾胃之气受损,认为一旦脾胃受损,中气不足,则气血津液化源不济,病更难愈。

  郭可明(1902-1968年),河北省正定人,出生于中医世家,一生勤学古训,博览群书,见长于中医内、外、妇、儿各科,尤其对温病的研究,独有发挥。曾任石家庄市人民医院及市传染病医院中医科主任,河北省政协委员,担任中医治疗乙脑专家组长,对于1954年、1955年夏全国多地爆发的流行性乙型脑炎,提出“清热、解毒、养阴”的治疗原则,配合透邪开窍、芳香化湿、熄风通络等法救治,获得了90%以上的治愈率,当时卫生部确认这一疗法,是国内治疗乙脑最有效的方法,并向全国推广,在医学界产生了重大影响,被定为新中国成立后第一个部级甲等奖。1956年2月5日,郭可明受到毛泽东主席等党和国家领导人的亲切接见。

  流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。乙脑经蚊传播,流行于夏秋季。临床以急起发病,高热、头痛、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等为特点,病死率和致残率都很高。通过整理学习郭可明治疗乙脑的原始病案,我们认识到中医临床思维的重要性,在诊治乙脑的过程中,郭可明淋漓尽致地体现出中医临床思维的特点与优势。值郭可明先生逝世50周年之际,谨以此文以资纪念。

  辨识主因,强调清热解毒

  郭可明根据发病季节、传播途径、发病特点与临床表现,认为乙脑属于中医学瘟疫病范畴,是由于夏季外感暑热疫毒之邪所致病,为暑温中具有强烈传染性的一类病证“暑瘟”,是具有强烈传染性的急性外感热病。其特点是发病急骤,高热势盛,易耗气伤阴,其病变化多端而急速,极易热毒深入内陷,出现窍闭动风及津气欲脱等危重证候。

  郭可明认为暑瘟(乙脑)病症产生的根本原因是毒和热,所以非常重视清热解毒法的应用,并把清热解毒法作为暑瘟(乙脑)主要治疗方法,贯穿在乙脑的治疗中。他强调在应用清热解毒法治疗时要掌握几个法度:一是早用,在乙脑初期,卫分阶段即可加入清热解毒之品;二是重用,量要大,用少量频服法服用,甚至可日夜连服,这样才能截断病邪,这对把好气分关,扭转病势尤为重要;三是配合透邪法,开门逐寇,透邪外出,火郁发之,达到事半功倍的效果;四是勿伤正气,注意养阴保津和顾护脾胃,在疾病极期,根据病情需要亦可用人参白虎汤清热解毒兼以益气养阴。常用的清热解毒药有生石膏、南银花、青连翘、川黄连、枯黄芩、生山栀、蒲公英、大青叶、知母、莲子芯、紫花地丁、野菊花、龙胆草、鲜芦根等。

  创新求变,注重截断扭转

  暑瘟(乙脑)是一种发病迅速,进展极快的急危重症,此病多发病突然,在短时间,甚至在24小时内即呈现高热或超高热、剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、嗜睡、抽风、谵语、昏迷等症。郭可明在治疗该病时,注重“截断扭转”,强调截病于初,采用“迎而击之”之法,用果断措施和特殊方药直捣病巢,祛除病邪,快速控制病情,截断疾病的发展蔓延势头,以求缩短病程,提高疗效。若因循失治,则病邪步步深入,进逼五脏而致病情恶化甚至死亡。

  郭可明重视清热解毒法的使用,认为该法是重要的截断病势的方法。急性外感热病主要特点是有热有毒,邪毒侵入,热由毒生,病毒不除,则热不去,必生逆变。经常是卫分气分药同用,卫分气分营分药合用,临床使用时相机配合应用宣透、养阴、化浊、清营、凉血、开窍、止痉等诸法,皆有截断扭转之义。

  郭可明认为学习叶天士的卫气营血辨证论治,不仅在于认识疾病发展的规律,更重要的是掌握这一规律,采取有力措施,截断温病的病势,扭转疾病的发展,及时治好疾病,防止其向重症传变,要在更早的阶段而治愈它,而不能听其自然发展、加重以至于死亡,尤其像乙脑这类凶险的传染病的治疗更应注重截断扭转的研究。这是他对《内经》“上工救其萌芽”“上工治未病”治疗学思想的具体发挥,是对中医理论继承发展和创新,在急症治疗学上具有重要的临床指导意义,值得我们深入研究和探索。

  求真务实,倡导病型证结合

  郭可明认为明确疾病的诊断,可使医者掌握其发展变化规律,预测变化趋势,制定治疗策略。一种病往往具有特定的病因、病机、病位和症状,具有特异性,并反映在病因作用和正虚邪凑的条件下,体内出现一定规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程。因此,辨病论治可以把握疾病的基本矛盾变化,有利于从疾病的全局考虑其治疗方法,而且还可能采用某些特异性治法和方药,进行特异性治疗。同时,辨病论治在主病、主方、主药,专病、专方、专药形成方面也具有重要意义。前人在这方面积累了丰富的经验,如用青蒿治疟,白头翁治痢,茵陈治黄疸等。中医自古以来就重视辨病,清代医家徐灵胎强调“欲治病者,必先识病名……一病必有主方,一方必有主药。” 郭可明在暑瘟(乙脑)的治疗中,创造性地使用截断扭转法是以辨病为基础和前提,从而选择能清除病因和截断病势的特异性针对措施和方药。

  相对于西医而言,辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色,辨病与辨证结合运用,既识病,又辨证,则既可把握疾病的发展规律,注意不同疾病的不同特点,又能考虑到患者的个体差异,并注意到不同疾病在某些阶段所表现的共同证候。因此,辨病论治和辨证论治既不可相互割裂,也不可相互代替,二者相结合是目前中医临床最常用的诊治疾病的方法。郭可明在治疗乙脑过程中,尤其在复杂的乙脑后遗症治疗中注重辨病与辨证相结合的治疗。他列举了乙脑后遗症十七个临床常见证型,提出其治法和药物选择,并提出乙脑后遗症是非常复杂的,有些是交叉出现,或者先后出现,或者是重叠出现,应根据病情变化,辨证论治,方能取得满意了疗效。

  辨型论治是郭可明治疗暑瘟(乙脑)重要的诊疗方法,也是一种创新的论治方法。他根据乙脑临床病情轻重及阶段的不同,把乙脑分为轻型,普通型,重型和极重型进行论治,与西医临床分型一致,易于与西医对照、沟通及合作治疗。暑瘟(乙脑)临床分型反映了疾病的分期、阶段、轻重缓急,反映了疾病当时的状态,不完全同于温病卫气营血证和伤寒论六经证,治法、处方、用药均不尽相同。他在辨型论治乙脑时,轻型用石膏银翘汤(郭可明经验方)清热解毒佐以辛凉透邪;普通型用白虎银翘汤(郭可明经验方)清热解毒、辛凉透邪;重症型用清解养阴熄风汤(郭可明经验方)清热解毒养阴、通络止痉熄风;极重型用大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味清热解毒、滋阴养液、镇肝熄风、芳香开窍。单刀直入,直接明了,易于掌握应用。他常说:“把复杂问题简单化是有真知灼见,抓住了主要矛盾的表现。”辨型论治是进行截断扭转治疗乙脑的具体治法,是对疾病发展规律的深刻认识、把握的产物。

  郭可明衷中参西,倡导病型证结合论治暑瘟(乙脑)是其学术思想鲜明的特点之一。在治疗乙脑过程中,他首先辨病,其次辨型,然后辨证,注重病型证结合,用方精专,选药精当,随症加减,取得了显著的临床效果,值得深入研究和思考。

  开门驱寇,重视透邪通络

  中医学的治疗学思想与西医学不同,中医重在祛邪扶正、调理脏腑功能,其中有一个治疗思想叫“开门逐寇,透邪外出”,为中医所特有。这种独特的治疗学思想在《内经》已有体现。如《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”及《素问·阴阳应象大论》中“上则越之、下则竭之”的论述,初步奠定了以邪的性质及位置给邪以出路,开门逐寇,就近祛邪、祛邪外出的治疗原则。张仲景《伤寒杂病论》中,在具体组方、用药治疗时已充分体现了上述治疗思想和原则,如:邪在上,用瓜蒂散以吐之;邪在下用承气泄之;邪在表用麻、桂以汗之,邪在中用连、芩以清之等。

  郭可明在继承前贤经验的基础上,根据乙脑的主因是毒热壅滞体内,非常重视开门驱寇,透邪外出的方法配合治疗,取得了事半功倍的良好效果。他在治疗乙脑时以清热解毒为主要法则,经常加用辛凉透邪、通络止痉等药物,如辛凉透邪多选用南银花、青连翘、绵茵陈、苏薄荷、生栀子、蝉蜕、僵蚕等。邪深病重者多用犀角、羚羊角透邪开窍。通络止痉选用僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎、鲜忍冬藤、鲜银花藤等,往往取得良好的疗效。

  这种治疗思想在郭可明治疗乙脑的经验方中均有体现。如治疗乙脑轻型的石膏银翘汤;治疗乙脑普通型的白虎银翘汤中均用南银花、青连翘、苏薄荷透邪清热;治疗重症型的清解养阴熄风汤中用南银花、青连翘辛凉透邪,用蜈蚣、淡全蝎通络透邪;即使治疗极重型的大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味中亦用南银花透邪清热,用犀角、羚羊角、蜈蚣、全虫开窍透邪、通络透邪,用石菖蒲、天竺黄开窍化痰。开门逐寇,透邪清热,通络透邪,开窍透邪,步步透邪,自始至终注重透邪是他治疗乙脑的一个非常突出的特点,也是其治疗思想的体现,体现出中医临床思维的特点与优势。

  参悟病机,强调养阴保津

  郭可明治疗暑瘟(乙脑)过程中,把养阴作为第三个治疗原则,可见其对养阴保津的重视。如在白虎汤的使用中,常以天花粉易知母。因为知母苦寒性降,和石膏并用有影响生石膏辛凉透邪作用之虞。天花粉能清热、润燥、生津、止渴、解毒、通络,又其味甘而不伤胃,有补虚安中之誉。天花粉为瓜蒌之根,盖凡藤蔓之根皆有活络之力,天花粉具通络之力,寓透邪之意,况且此品又有解毒之功,他始终以天花粉辅佐生石膏运用,似还能减少肢体运动障碍之后遗症。

  在用药的选择上,郭可明特别注意尽量选用药物生品鲜品,如生品药物多用生山药、生甘草、生杭芍、生栀子、生白术、生地、生薏苡仁、生麦芽、生鸡内金、生石决明、生代赭石、生乳香、生没药、生玳瑁、血琥珀等,不用炒炙、香燥之品,以防伤阴津;鲜嫩之品如鲜石斛、鲜银花藤、鲜生地、鲜荷梗、鲜忍冬藤、嫩茵陈、青连翘、青竹茹等,以免药物损伤阴津。

  在用白虎汤加人参时,郭可明常以野台参易人参。台参,也叫台党参,是党参的一种。他认为:白虎汤加人参取其生津益气,然古之人参出于山野,性本微寒,正当其用。后世之人参多为人工种植,恐虫为害,又多用砒石防之。砒石之性燥烈非常,因气化之故,参也燥热。燥热之药以治热病,本非所宜,故以味甘微寒之野台参易人参。清代张德裕《本草正义》曰:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气,而无刚燥之弊。”

  保护生机,顾护后天之本

  脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢纽。脾升胃降则清阳得升,以养五脏六腑、四肢百骸,浊阴得降则废物得以排出体外。若脾胃的功能失常,脾不升、胃不降,五谷之精气不能运达全身,代谢废物不能排出体外,五脏六腑均因之而病。郭可明治疗疾病非常重视调理和顾护脾胃,用药既避苦寒以免伤胃,又避滋腻以免碍脾,以利于治疗。

  在治疗温热病中,尤其是暑瘟(乙脑)过程中,因多重用清热解毒之品,不论辛寒或苦寒药均易伤脾胃之气,所以他特别重视顾护脾胃,且贯穿始终,以防脾胃之气受损,认为一旦脾胃受损,中气不足,则气血津液化源不济,病更难愈。在临床应用白虎汤和人参白虎汤时,常以山药易粳米,以天花粉易知母。他说:“白虎汤中的粳米主要是固中气护脾胃,防止石膏性沉下降,然其作用远不及生山药。”山药性平味甘,色白入肺;味甘入脾;津液黏稠,补肾填精,滋润血脉。归脾肺肾经,为健补脾肺肾三经之药,滋阴养液之品,具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效。温热之病最耗阴液,以滋阴养液之山药辅佐,优于粳米;又如在方中经常用生甘草,甘草味甘性平,生用为凉,补脾、润肺、益精、养气、解毒、泄火、长肌肉、通九窍、养阴血、利百脉、除邪热、散表寒。同热药用之缓其热,同寒药用之缓其寒;使补药不至于聚,泻药不至于速。用于白虎汤中寓有甘寒化热、生津益胃之意,并取其性缓,使药力不致速下。而在治疗乙脑的中后期,出现脾胃之气不振而纳少神疲之时,郭老多加用生谷芽、生麦芽,生鸡内金等醒脾健胃之药,以恢复脾胃纳化功能,以助疾病向愈。

  中医认识疾病、治疗疾病的思维方法与西医不同,郭可明在治疗暑瘟(乙脑)这种发病迅速,进展极快的急危重症时,采取清热解毒、截断扭转、病型证结合、透邪通络、顾护正气等综合治疗方法,取得了显著的临床疗效,处处体现出中医临床思维的特点与优势,值得我们思考研究。

  首届国医大师路志正说:“中医不但善治慢性病而且善治急症,在重大疫情和卫生突发事件中,中医是一支不可或缺的生力军和中坚力量。”首届国医大师张学文也多次提到:“新中国治疗乙型脑膜炎的经验始于河北郭可明先生,学习郭老先生治疗乙脑的经验对发扬名老中医经验,提高中医人员学习应用温病学说治疗外感热病及各种以发热为主的急症的能力,具有重要意义。”第二届国医大师王琦谈到:“中医对急性传染病究竟有什么贡献,在近代中医史上,它发生了什么事件?这个事件代表人物是谁?它不只是郭可明的问题,而是说明在重大急性传染病到来的时候,有一位医家,用了这些方法,解决了这个问题,它的意义不在于看了一个病,是中医在这个历史时段里,发挥了一个集群效应,回答的是整个大中医,能不能在急性传染病到来时候,能否有所作为,有什么作为。”(毛宇湘 河北省中医院 郭媛 石家庄郭可明中医研究所)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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