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医门传薪之张西俭临证路线(1)

中医临床模式概述

时间:2018-12-12 来源:中国中医药报4版 

  专家简介:张西俭,男,1944年5月28日生。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首届全国名中医,主任中医师,从医44余年。作为巴渝中医学界深孚众望的名老中医之一,张西俭采渝派众家,临床凭脉求证,以八纲辨证与三焦辨证为纲,将诸法融于一炉,用丰富的临床经验将《内经》《伤寒论》诸理运用于脉学中,并结合地域环境三因论治,并发掘地方特色草药,验之临床。2011年国家中医药管理局批准成立“张西俭中医学术流派传承工作室”。

  本版今起与张西俭中医学术流派传承工作室共同推出“医门传薪之张西俭临证经验”系列文章,以飨读者。

  临床模式的优劣决定了一门医学的发展前景和医者个人的发展空间,是上工、下工分水岭。中医临床模式,必须对一切临床表现(四诊信息)求得何以然的“解”,在中医这个“解”就是病机。

  中医临床模式概念和意义

  概念:涵盖中医认识疾病的思维方案、观察方向、理论表达的性质及层次、诊疗技术的策略与特征、评价疗效的原则等要素。

  本质:关于疾病的认识、防治及相关技术属性的综合形式,也是一门医学本质属性的临床形式。

  意义:模式优劣决定了一门医学的发展前景和医者个人的发展空间,是上工、下工分水岭。

  中医临床模式基本特征

  主导思想:天人合一,元气永动,阴阳者天地之道、治病之本。

  基本思维方法:法于阴阳。

  学术角度:关注生命的阴阳平衡为核心的整体性、动态性、个体性变化规律。

  基本观察方法:收集信息(至今仍以宏观三性信息为主),注重思维加工,由表达里,由此及彼。

  理论表达:体现疾病阴阳失衡和三性变化状态及传变规律。

  评价疗效的标准:纠正含三性关系的阴阳失衡的程度。

  概言之,以体现阴阳对立统一规律和三性关系为核心,用高度综合组织化的技巧达到增效减毒的疗效为手段。背离阴阳规律和三性关系反映,弃用相针对的系统性治疗方法,不是中医临床模式的精髓。

  近年来,引入西医临床模式改变中医的势头日盛,其不可行的理由:

  (1)中西医异构异质:西医学术以还原论、结构学、分析技术为学术基础,所引用和建立的一切诊疗手段都关注静态、微观的结构学变化,排除三性关系。西医之分析科学性与中医之综合科学性质结构与属性相反相对。

  (2)中西医临床模式各行其道,各自承担时代的任务。目前的科学发展阶段尚无可能融合两者。

  (3)中西医结合模式,对其合理性、严密性、客观性的观察和评价,存在时代与方法学的局限,难被全球医界承认。

  (4)西医未来发展方向有既分析又综合的思考,中医学的综合性成果客观上具有未来探索和应用的价值。

  成熟的中医临床模式

  成熟的中医临床模式并非对症论治、对病论治、及停留在表现征象上的对证论治,而是辨病机论治,简称病机辨证。

  “观其脉症,知犯何逆,随证治之。”(《伤寒论》16条)。“知犯何逆”有深浅之别,中医临床发展到明清,尤其清代、民国时期病机辨证已相当成熟。

  例一:《临证指南议案·卷一·中风》

  钱,偏枯在左,血虚不荣筋骨,内风袭络,脉左缓大。

  制首乌四两(烘),枸杞子二两(去蒂),归身二两(用独枝者去梢),淮牛膝二两(蒸),明天麻二两(面煨),三角胡麻二两(打碎,水洗十次,烘),黄甘菊三两(水煎汁),川石斛四两(煎汁),小黑豆皮四两(煎汁)。用三汁膏加蜜,丸极细,早服四钱,滚水送。

  辨明病机:血虚不荣筋骨,内风袭络。

  例二:《丁甘仁医案·卷一·伤寒》

  姜左,外寒束于表分,湿痰内袭中焦,太阴阳明为病,寒热无汗,头疼胸闷泛恶,纳谷减少,脉浮滑,苔薄腻。汗解化滞,重用表药。经云:“体若燔炭,汗出即散。”

  淡豆豉三钱,赤茯苓三钱,炒枳壳一钱半,净麻黄四分,生姜两片,姜半夏二钱,六神曲三钱,青防风一钱,陈广皮一钱,炒麦芽三钱,炒赤芍一钱半。

  辨明病机:外寒束于表分,湿疾内袭中焦。

  例三:赵守真《治验回忆录》(人民卫生出版社,1966出版,第6页)

  严妇张氏,年四十许,体素不健,生育多,不时发病。月前卒倒,移时始苏。今晨餐后,正操作中,又晕仆,无何亦醒,其夫始为之治。先有同屋医某诊为痫病,方书竹茹温胆汤。夫业药,疑而未决,延吾会诊。切脉问证,乃曰:“此非痫证,系血厥也。痫证当口吐涎沫,脉多弦滑。今病则否,不吐涎而脉微肢厥,面色晄白,以此为别。本病属心气虚,营血弱,经脉敖荣失调,阴阳不相顺接,故而为厥。一俟气过血还,阴阳复通,乃即平复。”《内经》云:“上虚则脑鸣眩仆。”此亦阐明血虚而厥之理。关于血厥,许叔微《本事方》早有论述,且具方治。患者体弱血虚,凭脉论证,属于血厥无疑。竟书给成方白薇汤:白薇三钱当归八钱党参五钱甘草三钱并曰:依服十帖当不复发。后果如所言。

  辨明病机:心气虚,营血弱,经脉熬荣失调,阴阳不相顺接。

  在以上古、近、现三代名医三则医案例中,实施的临床模式都是辨病机论治。

  (重庆市中医院张西俭全国名中医工作室 朱丹平 张旗整理)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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