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国医大师临证经验之刘嘉湘

中医辨证治疗支气管肺癌

时间:2018-12-14 来源:中国中医药报4版 

  肺癌分为阴虚内热型、气阴两虚型、脾虚痰湿型、气滞血瘀型。制法用养阴清肺,解毒散结;益气养阴,清热解毒;益气健脾,解毒消肿;温肾养阴,消肿散结;理气化瘀,消肿解毒。疗效较好。

  【治疗方法】

  辨证施治

  阴虚内热型:咳嗽,无痰或少痰,或泡沫黏痰,或痰黄难咯、痰中带血,气急,胸痛,心烦,失眠,口干,便秘,发热,脉细或数,舌质红,苔薄。治以养阴清肺,解毒散结。基本方药:南沙参,北沙参,天冬,麦冬,百部,鱼腥草,山海螺,葶苈子,生苡仁,八月扎,瓜蒌皮,赤芍,苦参,干蟾皮,夏枯草,生牡蛎,白花蛇舌草,芙蓉叶,白毛藤。

  气阴两虚型:咳嗽少痰,咳声低弱,痰中带血,气短,神疲乏力,面色白光白,恶风,自汗或盗汗,纳少,口干不多饮,脉细弱,苔薄,质淡红。治以益气养阴,清热解毒。基本方药:黄芪,党参,白术,北沙参,天冬,生南星,百部,瓜蒌皮,五味子,陈皮,白花蛇舌草,石打穿,半枝莲,龙葵草。

  脾虚痰湿型:咳嗽痰多,懒言气短,胸闷纳呆,神疲乏力,面色白光白,或有浮肿,大便溏薄,舌质淡胖,苔白腻,脉濡缓或濡滑。治以益气健脾,解毒消肿。基本方药:党参,白术,茯苓,陈皮,半夏,山海螺,鱼腥草,白花蛇舌草,石打穿,龙葵草,生苡仁扁豆,半枝莲,紫菀,款冬,焦山楂,焦六曲,补骨脂。

  阴阳两虚型:咳嗽,气急,动则喘促,胸闷,面色白光白,腰膝痠软,神疲乏力,畏寒肢冷,脉沉细,舌质淡红,苔薄白。治以温肾养阴,消肿散结。基本方药:仙茅,仙灵脾,肉苁蓉,锁阳,黄精,天冬,北沙参,山豆根,赤芍,王不留行,三棱,莪术,夏枯草,牡蛎,石上柏,石见穿,铁树叶,芙蓉叶。

  气滞血瘀型:咳嗽不畅,痰中带血,气急,胸胁胀痛,或大便干结,失眠(包括上腔静脉压迫综合征),唇舌黯或舌有瘀点。治以理气化瘀,消肿解毒。基本方药:夏枯草,海藻,昆布,桃仁,王不留行,蜂房,丹参,三棱,莪术,八月扎,生鳖甲,皂角刺,全瓜蒌,石见穿,白花蛇舌草,铁树叶,山豆根,生牡蛎。

  【随症加减】

  根据肺癌患者临床表现,可在以上辨证施治基本方药中酌情加味用药。如:咳嗽加前胡,杏仁,川贝,紫菀,款冬花,炙兜铃;痰多加生南星,生半夏,白前,白芥子,礞石;黄痰加桑白皮,黄芩,开金锁,海浮石,海蛤壳,淡竹沥;痰血或咯血加黛蛤散,白及,丹皮,藕节炭,血见愁,血余炭,生地榆,花蕊石,芦根,参三七;喘咳加炙苏子,佛耳草,棉花根,蚕蛹,黑锡丹;胸痛加望江南,徐长卿,延胡,失笑散,全蝎,蜈蚣;胸水加葶苈子,龙葵草,薏苡仁根,控涎丹;低热加银柴胡,青蒿,地骨皮,竹叶;高热加生石膏,寒水石,鸭跖草,银花,牛黄。

  【中草药制剂】

  在以上辨证施治的基础上,再根据病情,选用滋阴生津,清热解毒,消肿散结的各种制剂:①天龙片:日服3次,每次5片;②山豆根片:由山豆根浸膏制片,每片含生药一钱(3g),日服3次,每次3~5片;③滋阴一号:由石斛、天冬、麦冬、鳖甲、北沙参各1000g,制成1250支2ml安瓿的注射液,供肌肉注射;④清解一号:由黄芩、红藤、苦参、芙蓉叶、败酱草各1000g,成1250支2ml安瓿的注射液,供肌肉注射;⑤苦参注射液:由苦参制成1ml含生药3g的2ml注射液,供肌肉注射。

  【病例介绍】

  病例1:张某,女,55岁。患者于1971年2月开始咳嗽,同时可见痰血、胸痛、心悸、难寐、头晕等。1971年8月7日胸片示:“左肺下叶块影,两上中纵隔影明显增宽”,诊断为左下肺癌伴纵隔淋巴结转移。中医辨证属阴虚内热型,用养阴清肺、消肿散结的方药治疗。患者服药后,咳嗽明显改善,痰血渐止,食欲、精神转佳。1972年1月7日胸片示“左下肺见蛋大块影,纵隔肿块左侧消失,右侧缩小”。同年3月9日胸示“左下块影与1月胸片比较,大致相仿,纵隔块影不明显”。同年4月5日痰液涂片为鳞状细胞癌Ⅲ级。于1973年3月28日开始发热、咳嗽痰多、神惫等。1973年4月10日胸片示“左下肺块影与1972年1月胸片比较大致相仿”。1973年4月11日吃饭时突然死亡。来院共治疗一年八个月曾获得显效。

  基本方药:瓜蒌皮、石见穿、铁树叶、鱼腥草、白花蛇舌草、生牡蛎、赤芍、南沙参、北沙参、王不留行、八月扎、夏枯草、蜂房、天冬、麦冬、杏仁、桃仁、天龙片日服3次,每次5片。

  病例2:冯某,男,58岁。患者于1967年8月因发热、咳嗽、痰血、胸痛等为主诉,经某院拍胸片,诊为左下肺癌。同年10月住院检查,确诊为左肺下叶鳞状细胞癌,因心肌劳损及肺功能差,不适合手术治疗而出院。经某中医用养阴清肺、软坚化痰、清热解毒等中药治疗后,症状改善,病灶稳定。后改服“抗癌片”,同时停服中药。1968年7月11日胸片示“左肺下叶有浓密均匀实质性块状阴影”。于1971年7月开始头痛、右眼复视、逐渐视物模糊、右眼球不能外展等。同年8月23日胸片示“左下肺病灶较1968年7月扩大”。诊为左下肺癌脑转移。同年9月25日求治于我院门诊。主诉咳嗽、痰难咯、气急、舌强、头痛、右眼球不能外展、唇及头皮麻木、两手握力减弱、脉细弦、苔薄质红等。中医辨证属阴虚内热型,用养阴清肺、解毒消肿法治疗。同年10月11日,经胸科医院断层ⅹ线摄片,查痰找到癌细胞及某院神经科会诊检查,证明为“左下肺癌伴有颅内转移可能”。这时用环磷酰胺200mg,隔日1次,共10次,后因反应大,未再继续化疗,一直坚持中药治疗迄今,多次胸片复查病灶稳定。1977年1月17日胸片与1968年胸片比较,左下肺块影大致相仿。目前除稍有咳嗽及右眼复视外,全身情况均佳。从中医中药治疗迄今已9年余。

  基本方药:鱼腥草、山海螺、生苡仁、金银花、葶苈子、瓜蒌皮、生牡蛎、白毛藤、南沙参、北沙参、八月扎、苦参、白芷、夏枯草、百部、海藻、干蟾皮、天冬、麦冬、桔梗,天龙片日服3次,每次5片。

  病例3:朱某,男,42岁。患者于1970年体检发现左下肺肿块阴影。1972年3月复査发现肿块阴影增大,同年4月3日在胸科医院诊为左肺癌,往院手术,术中发现癌肿广泛转移,未能切除仅做病理检查,诊断为胸壁及肺组织转移性腺癌细胞。术后予化疗及中草药治疗。1972年8月11日来我院治疗。主诉咳嗽,伴见左胸痛、腰酸、脉细软、苔薄、舌质稍红等。证属阴阳两虚,气血瘀滞,以温肾养阴、理气化瘀、消肿解毒的中草药治疗。同年8月18日胸片示“左下肺肿块阴影约5.5×6cm”。4年来,每2~3个月胸片复查1次,病灶基本稳定。1976年12月8日因胸痛摄胸片发现左下肺不张及右肋骨转移。1977年2月23日开始发热、气急、喘咳较甚、心悸等,全身情况较差,经治无效,于1977年3月死亡。来院治疗4年7个月。

  基本方药:黄精、牡蛎、铁树叶、芙蓉叶、石上柏、石见穿、石打穿、山豆根、北沙参、夏枯草、天冬、赤芍、仙茅、仙灵脾、菟丝子、锁阳、三棱、莪术、当归、王不留行。

  病例4:何某兴,男,35岁。患者于1973年7月开始咳嗽,右侧胸痛,极度疲乏,同年9月某院胸片示“右肺野呈密度增高实质性结节阴影,右肺门淋巴结肿大”。10月8日气管镜检查取活检,病理证实为“未分化癌”。1973年10月9日行Gu60放疗,总量6000伦琴。放疗后用环磷酰胺400mg及5-氟尿嘧啶250mg,计10次。因反应大,改用中草药治疗。1974年4月10日胸片示“右下肺有4×5厘米大小块影”。1974年7月30日来我院就诊。诉咳嗽痰多、气短、右胸胀痛、难寐、大便干结、面色白光白、形体消瘦、神疲乏力、脉细弱、苔薄质红等。胸透示“右下肺块影伴不张”。证属气阴两虚、痰瘀气滞,以益气养阴、理气化瘀、消肿散结中草药治疗。1974年12月11日胸片示“右下肺块影约3.3×3.5cm大小”。经中药治疗后,面色由白光白无华转有血色,右胸部痛除、气短好转,每3~4月胸片复查一次,右下肺病灶有吸收缩小。最近随访来信,目前仍继续服中药治疗,除稍有咳嗽外,余均可。来院治疗迄今已近3年。治疗时免疫检测:巨噬细胞吞噬率、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率分别为39%、37%、6.3%,治疗6个月后,分别为52%、62%、55.2%,较治疗时均有增高。

  基本方药:北沙参、瓜蒌皮、葶苈子、鱼腥草、生苡仁、石上柏、白花蛇舌草、铁树叶、泽漆、芙蓉叶、白毛藤、生牡蛎、山豆根、麦冬、八月扎、赤芍、前胡、干蟾皮、夏枯草、海藻、黄芪。

  病例5:王某,男,59岁。患者于1972年8月低热咳嗽,某院胸片示“左肺上叶前段有结节状阴影”,拟诊“肺结核”行抗痨治疗。同年12月25日胸片见左上肺块影增大,拟诊“左上肺癌”。用中草药治疗。1973年8月16日胸片示:“左上肺肿块约5×7cm,伴有段性不张”。痰找到鳞癌细胞。于1973年9月3日来我院门诊,诉咳嗽痰多、气短、纳呆、神疲乏力、脉濡缓、苔白腻、质淡胖等。中医辨证属脾虚痰湿型,予以益气健脾、化痰消肿法治疗后,咳减、纳佳、但仍感神疲乏力、动则气短,1973年10月、1974年3月,胸片复查左上肺病灶基本稳定,1976年10月4日及12月20日咳嗽时均咯出块状物,分别约1×1cm及2×2.5cm大小,经病理证实为“支气管咯岀物,鳞状细胞癌,分化型”。1977年2月2日因发热、咳嗽气急、胸片示左肺不张。刻见左侧胸痛、咳嗽、纳差,仍在治疗中,来院治疗已3年7个月。治疗过程中曾作免疫检测,治疗时巨噬细胞吞噬率、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率分别为42%、48%、27.6%,治疗2个月后分别提高为69%、67%、66.2%。

  基本方药:生南星、石上柏、白花蛇舌草、石打穿、铁树叶、鱼腥草、泽漆、佛耳草、补骨脂、茯苓、山豆根、葶苈子、仙灵脾、百部、干蟾皮、肉苁蓉、党参、白术、陈皮、半夏。

  【体会及讨论】

  中医治病的特点是辨证施治,从本组病例中即可看到,虽然同为肺癌,但由于患者的体质强弱,病程长短,病理类型不同,临床表现就各不相同,故治疗时必须根据患者的临床症状,舌苔脉象,运用中医学的理论进行辨证分析。由于来院治疗的病例,绝大多数均已失去手术治疗机会,或经其他方法及药物治疗后,疗效不显的晚期病例,大多已处于“正虚邪实”的阶段,因此,我们在治疗时比较注意局部与整体,扶正与祛邪(抗癌)的辨证关系,常以“攻补兼施”的方法进行治疗,取得了一定的近期疗效。妥善地处理辨证与辨病,局部与整体,扶正与祛邪(抗癌)相结合的关系,是贯彻中西医结合治疗的一个重要方面。

  从肺癌患者的辨证分型来看,以阴虚、气阴两虚为最多,占82%。因此,补阴、补气的方药最为常用。中认为“肺为娇脏,喜润而恶燥”“肺主一身之气”,肺有病变时,常可造成耗气伤阴之病理变化。在治疗时分别以“养阴清肺”“益气养阴”的扶正法,与祛邪(抗癌)中草药同用,取得了较好的疗效。又因“肺为气之主,肾为气之本”,故晚期肺癌常因“久病及肾”,在临床往往可见“肾不纳气”的肾虚喘咳之证。所以,在晚期肺癌的治疗中,往往采用养阴清肺与补肾纳气(即上清下温)的方法同用,如阴阳两虚型,即以温肾养阴和祛邪的方法同用而获得疗效。由于人体的“阴阳互根”和“气血同源”,癌肿病情复杂,变化迅速,故在气虛与血虚、阴虚与阳虚之间,并非一成不变的,常是相互影响,相互转化而变动的,因此,在治疗上就要仔细的辨证,分别主次,给予恰当的处理。在临床实践中还看到,许多晚期癌肿病人,在采用益气健脾,温肾阳、滋肾阴的治法后,不仅全身情况有所好转,而且有利于发挥“抗癌”中草药的作用,这可能与调动机体免疫功能有一定的关系。

  临床巨噬细胞吞噬活性、淋巴细胞转化率、玫瑰花瓣形成率等三项免疫检测结果表明,肺癌患者的细胞免疫水平,均较健康人为低。但以中医辨证分型施行相应的扶正培本与祛邪药物治疗后,肺癌各虚证类型患者免疫水平均有不同程度的升高,可能是由于机体的阴阳气血的失调和异常的免疫状态得到纠正的关系。因此,密切结合临床,建立必要的免疫测定指标,探索中医中药对机体免疫功能的影响很有必要;同时,也可作为评定癌肿病人疗效的一种指标。临床观察发现,中医中药治疗癌肿(包括肺癌在内),凡属有效病例,一般都在连续服药2~3个月以上,才可见到疗效。中医中药治疗癌肿,以三个月来观察评定疗效为妥当,对于服药时间较短或间断性服药者,往往难以判定中草药的效果。

  注:生南星为常用抗癌药,具有化痰散结,祛风定惊作用。一般由15g逐渐增加至50g。因入汤煎煮时间在30分钟以上,毒性已明显减少。经数万人次的癌症病人,数月或数年之久连续每天煎煮服用,均未发现有毒性反应,仅个别病例有轻微胃不适感。

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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