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从“肝与大肠相通” 论肠易激综合征

时间:2018-12-25 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  肠易激综合征的临床表现主要有腹痛、腹泻、便秘等,根据主要症状不同可分为便秘型、腹泻型、混合型及不定型,可合并上消化道及其他系统症状,部分患者伴有焦虑、抑郁倾向。2016年功能性胃肠病诊断标准《罗马Ⅳ》提出了“肠-脑互动异常”的新概念,即心理社会因素通过肠-脑双向调节可导致胃肠道生理功能紊乱,是引起肠易激综合征的主要机理之一。

  值得我们中医界反省的是,类似“肠-脑互动异常”的概念和腹泻型肠易激综合征的临床表现特征,古代中医典籍早有记载。笔者认为,肠易激综合征相当于中医理论里的“肝泄”。

  “肝与大肠相通”与“肠—脑互动”

  肝泄又名痛泻,病因为肝旺脾虚,症见肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛,其发病机制与腹泻型肠易激综合征极为类似。《素问·至真要大论》有一段论述值得思考,“厥阴司天,民病胃脘当心而痛,冷泄腹胀,溏泄,病本于脾;阳明司天,民病左胠胁痛,腹中鸣,注泄鹜溏,病本于肝”,意谓肝病与脾病同样可以导致泄泻。

  历史上有多位医家持“肝与大肠相通”论,认为大便不正常,病位虽在大肠,但与肝的疏泄功能正常与否密切相关。

  明代李梴在《医学入门》指出:“肝与大肠相通……因怒伤肝,乘肺传大肠者,肠鸣气走有声,二便或闭或溏,六君子汤加苏子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳实。便闭者,三和散、四磨汤。”清代医家程杏轩在《医述》中遵李梴注解:“肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。”唐容川在《金匮要略浅注补正》中直指肝失疏泄则大便难:“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难”。他在《中西汇通医经精义·脏腑通治》中又强调:“故所以肝病宜疏通大肠,以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症,皆宜平肝和血润肠。以助其疏泄也。”吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》中指出大便难如同胁痛一样均是肝失条达之果:“肝自郁则失其条达之性,必本经自病,故便难两胠痛也。”

  以上医家均以“肝与大肠相通”立论,认识到肝失疏泄条达可影响大肠运输功能,既可引起泄泻,又可引起便秘。肝主情志,故泄泻或便秘易受情志因素的影响。

  清代许多医家指出肝郁可以引起泄泻。唐容川《血证论》曰:“肝性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所难免。”叶天士《临证指南医案》曰:“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽。”黄元御《素问悬解·金匮真言论三》曰:“长夏土湿,益以饮食寒冷,伤其脾阳,水谷不化,脾陷肝郁,风木下冲,故生洞泄。”冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·方脉泄泻合参》曰:“泄泻而属脾胃者,人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下,肾之气也。若肝肾气实,则能闭束不泻泄,虚则闭束失职,而无禁固之权矣。”

  肝泄与肠易激综合征

  腹痛泄泻

  腹痛、泄泻都是肝病的症状之一。《内经》中多次提及此观点,如,“肝病两胁下痛引少腹”(《藏气法时论》),“肝热病腹痛”(《刺热篇》),“寒气客于厥阴之脉则胁肋与少腹相引痛”(《举痛论》),“肝病少腹痛”(《标本病传论》),“肝木受邪则两胁下少腹痛、两胁满且痛引少腹、体重腹痛”(《气交变大论》),“厥阴之复则少腹坚满、里急暴痛”(《至真要大论》)等。

  清代肝病大家王旭高通过临床实践认识到肝病腹痛,其在《医学刍言》谓:“怒伤肝,或腹胁胀痛”“郁证乃七情杂沓,难分经络。……腹中时痛”“少腹痛,少腹两旁属厥阴肝部”。

  飧泄也可以是肝病表现之一,常见病机为肝木乘脾土。例如,《灵枢·经脉第十》曰:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者,胸满呕逆飧泄,狐疝,遗溺闭癃”;《素问·气交变大论》曰:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄,食减,体重,烦冤,肠鸣,腹支满,上应岁星”。

  肝主疏泄,肝泄患者病情发生改变多与情志有关,如抑郁恼怒或情绪紧张时会腹痛欲泻,泻后痛减。

  晨起临厕

  明代秦景明《症因脉治·泄泻论》描述了痛泻的发作时间多在五更:“胁肋常痛,痛连小腹,夜多不寐,每至五更,小腹左角一泛,急欲登厕,火性急速,一泻即止,此肝火泄泻之症也”“或恼怒伤肝,肝气怫逆,或积热在内,肝胆不宁。肝主施泄,木旺寅卯,至五更生旺之时,则肝火发泄而泻作矣”。

  古人早睡早起,五更泄今可理解为晨起即泻。寅时为凌晨3点~5点,卯时为5点~7点,此时乃肝木始旺之时。故五更泻远非肾虚一端,肝病亦可致之。诚如《症因脉治》云:“五更泄泻,多属肾虚,然亦有酒积、寒积、食积、肝火之不同。”《张聿青医案》亦云:“然肝病亦有至晨而泄者,以寅卯属木,木气旺时,辄乘土位也。”叶天士《临证指南医案》也指出五更泻因于肝脾不和,曰:“盖阳明胃土已虚,厥阴肝气震动内起,久病而为飧泄,用甘以理胃、酸以治肝”。

  腹痛欲泻不得

  腹痛欲泻不得还包括泻而不尽或反复泄泻。清代陈士铎《辨证录·腹痛门》:“人有腹痛至急,两胁亦觉胀满,口苦作呕,吞酸欲泻,而又不可得,此乃气痛也。用寒药治之不效,热药亦不效,用补药亦不效。盖肝木气郁,下克脾土,土畏木克,而阳气不敢升腾,因之下行而无可舒泄,复转行于上而作呕,彼此牵掣而痛无已时也。治法必须疏肝气之滞,而又升腾脾胃之阳气,则土不畏木之侵凌,而痛自止也。”此即论述腹痛欲泻而又不可得谓之“气痛”,需以疏肝理气健脾法治之。

  清代麻瑞亭《麻瑞亭治验集·泻泄》:“肝木郁冲,行其疏泄,故而腹痛即泄。泄后腹内舒和,肝郁遂减,故而泄后痛减。移时大肠壅满,土木复郁,故痛泄复作。肝郁不得上达,盘郁大腹,故症见大腹胀满。”此段话道出了痛泻与肝、脾、肠之间的关系,指出了痛泻具有反复发作的特点。

  泄泻与便秘交替

  清代石寿棠早在1861年即发现肝泄病证存在腹泻与便秘交替出现的情况。他在《医原·内伤大要论》中记叙道:“更有七情伤神之辈,为害尤甚。尝见情志怫郁,悲忧思虑过度,心阳郁结,而肝、脾、肺之气亦因之郁结。肝叶撑张,则为胀为痛,多怒多烦;脾不输精,肺不行水,则生痰生饮,嗳腐吞酸,食减化迟,大便作燥,不燥则泻。”论述中七情伤神、大便“不燥则泻”即提示肝泄并非总是表现为泄泻,也可表现为便秘与便秘交替出现。

  以上有关肝泄临床特征的描述,与现代肠易激综合征的临床表现很相似。

  痛泻要方与逍遥散

  痛泻要方

  朱丹溪提出了肝泄的治疗原则,他在《脉因证治·泄》指出:“气泄者,躁怒不常,伤动其气,肝气乘脾而泄,脉弦而逆,宜调气。飧泄者,春伤于风,肝旺受病而传于脾,至季夏土而泄,宜泻肝补土。”他在《丹溪治法心要·泄泻》还指出:“忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦而泄泻者,开其郁结,补其脾胃,而使谷气升发也。”临床上治疗这类泄泻要疏肝调气、补益脾胃,可用“炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风”,此即痛泻要方的由来。

  明代王肯堂《证治准绳·泄泻》、戴思恭《推求师意·泄泻》、赵献可《医贯·泻利并大便不通论》以及清代罗美《古今名医汇粹·吐泻门》、程杏轩《医述·泻(附肠鸣)》等多从其意,并沿袭至今。

  逍遥散与痛泻药方的比较

  秦景明《症因脉治·泄泻论》提出对于肝郁化火泄泻者用加味逍遥散治疗。陈士铎在《辨证录·腹痛门》中认为治疗肝泄“方用逍遥散加减最妙”。笔者亦认为逍遥散治疗腹痛泄泻优于痛泻药方。

  首先,疏肝解郁以逍遥散为优。逍遥散中柴胡疏肝解郁,芍药柔肝缓急,当归养血理气;归、芍与柴胡同用,补肝体而疏缓肝用,更有薄荷辛散达郁,使得该方兼具抑肝与疏肝的作用。痛泻要方芍药、陈皮、防风柔肝、疏肝作用不如逍遥散。

  其次,健脾止泻也以逍遥散为优。痛泻要方仅有白术补脾止泻,虽防风也有一定的“升清止泻”作用,但其作用比不上逍遥散中白术与茯苓。

  第三,止痛仍以逍遥散为优。逍遥散内自含芍药甘草汤缓急止痛,胜于痛泻要方芍药一味。

  唯逍遥散中当归有一定的润肠作用,要使当归既能发挥养肝血补肝体以抑肝用的作用,又能避免加重泄泻的不良反应,需斟酌剂量或弃之不用,此即秦景明“加味逍遥散去当归、丹皮治之”之意。

  其他方药与证治

  其他方剂

  除了痛泻要方外,古人还提出过很多疏肝健脾的方药治疗肝泄。

  明代医家薛己注解王纶《明医杂著》提出:“若胁胀、善怒、泻青,此肝乘脾虚也,宜六君加柴胡、升麻、木香。”孙文胤《丹台玉案·泄泻门》提出:“泄泻两胁痛,名曰肝泄,以芍药为君,佐以白术、茯苓、苍术、浓朴、青皮、甘草。”秦景明《症因脉治·泄泻论》提出对于肝郁化火泄泻者,则以龙胆泻肝汤、左金丸、柴胡栀连汤、栀连戊己汤、加味逍遥散去当归、丹皮治之。清代医家林佩琴《类证治裁·肝气肝火肝风论治》提出:“肠鸣飧泄,则泄木安土,人参安胃散加半夏曲。”何梦瑶《医碥·泄泻》提出:“肝泄,止泻汤加柴胡、青皮。”王旭高《西溪书屋夜话录·治肝卅法》:“一法曰:培土泄木。肝气乘脾,脘腹胀痛,六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。”

  针对腹泻便秘交替的治疗

  石寿棠《医原·内伤大要论》针对“大便作燥,不燥则泻”类腹泻便秘交替的治疗提出:“在初起时,宜用抑者散之之法。夫散非发散之谓,亦非辛香破耗之谓。如逍遥散法,不用散而用汤,减去白术,借柴胡之微辛以达之,酌加蒌皮、薤白、贝母、杏仁、柏子仁、当归、酸枣仁、远志、生谷芽之类,辛润以开之。”

  此方颇有深意:(1)提出以逍遥散改成汤剂,并加酸枣仁、柏子仁、远志等,暗含归脾汤意,从疏肝解郁与养心安神两个方面加强调畅情志的作用。(2)薤白、贝母、杏仁、远志有化痰作用,可针对治疗气滞痰阻的郁证性病机。(3)蒌皮、杏仁、柏子仁、当归有润肠作用。在腹泻便秘交替转换的过程中,患者多有大便泻而不尽的症状,即大便次数多、质松散却有后重感。若止泻恐添后重之虞,通腑恐加重泄泻,故用药往往需要辨证掌握具体药物的比例和剂量。(4)加生谷芽有助于消食健脾止泻。石寿棠用要的周密显示了肝泄治疗的复杂之处,需要吾等心领神会灵活运用。

  临床治疗肝泄除了泻肝补脾、胜湿止泻外,还需掌握抑木扶土、养心安神、泻肝柔肝、缓急止痛、理气化痰、补中健脾等多种方法,并注意根据辨证结果将多种方药有机结合起来,方为全面。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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