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编者按:近日,中华中医药学会第五届岐黄论坛在京举行。会议以“传承创新发展,助力健康中国”为主题,旨在更好地发挥中华中医药学会学术引领作用,促进中医药创新与发展,提高中医药服务能力。本报2018年12月28日刊发了王永炎院士、俞梦孙院士、王一方教授的专题报告,现刊出国医大师熊继柏的报告内容。

把握方向抓住重点,立足实践做好传承

时间:2019-01-10 来源:中国中医药报4版 作者:国医大师 熊继柏

  传授与继承是中医药学五千年来传道授业的主要形式和历史传统,我们要发展振兴中医药事业,传承是首要任务。优秀青年中医是中医界未来的栋梁和希望。中医学后继并不乏人,但是我们要谨防后继乏术。我想就如何做好中医的传承谈两点认识,供同道们参考。

  把握中医传承的方向、立足临床实践

  把握中医传承方向应当要立足于中医临床实践,其中有三条理由:

  中医的生命力在于临床

  中医在中国已经有五千年历史,人民的防病治病始终依靠中医药。中医药确实能为广大人民群众防病治病,所以在人民中的威望根深蒂固,长盛不衰。而当今,在西医学飞速发展的情况下,中医药若想振兴、发展,就必须进一步发挥医生自身的临床优势,提高技术水平、临床疗效、防病治病的能力,只有这样我们中医药才能更好地为人民群众服务。所以,我们的传承工作应该要立足于临床实践。

  中医几千年的传承始终立足于临证实践

  据司马迁《史记》记载,扁鹊到我国中原地区如陕西、河南、山西、山东、河北行医治病,其中为虢国太子治病的时候,他带着两个学生子阳和子豹。这说明中国古代的传承始终是在临床实践中进行的。《灵枢·师传篇》曰:“上以治民,下以治身,使百姓无病,上下和亲”;张仲景《伤寒论》曰:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生”;晋代王叔和《脉经》曰:“夫医药为用,性命所系”;唐代孙思邈《千金要方》曰:“凡大医治病,必当先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”。由历代医籍论述可以看出,古代医家非常重视临证实践,所以中医传承也应立足于此。

  中医理论与实践必须紧密联系

  中医作为一门学科,有完整的理论体系。《黄帝内经》构建了阴阳五行学说、藏象学说、经络学说、病因病机学说、病证学说、诊法学说、治疗学说、针刺学说、养生学说以及运气学说的理论体系。但中医理论是从临床实践中总结升华出来的,必然要落实到实践中去。理论若不能落实到临床实践,必将成为空洞的理论。20世纪80年代,上海中医药大学(当时称作上海中医学院)院长金寿山讲过两句很中肯的话:“中医如果只讲理论,不搞临床,理论说的再好,只能是耍花枪,好看不顶用”。这句话一针见血,说明了中医学的理论与实践不能脱节,必须紧密联系。

  中医的书本知识与临床实践是有距离的,医学院学生读了五年大学、三年硕士、三年博士不一定就能看病。因为,中医的书本知识比较古老,文词中形容词太多。举个例子,比如诊断学讲如何望色,如何看脉,古人都是用形容词来描述的。《素问·脉要精微论》讲望色的要点:“赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。”这些形容词如何理解,难道黑色一定是重漆色,白色一定是鹅的羽毛色,青色一定是玉石的蓝色吗?领会其含义的要旨是“欲其明润,不欲其晦暗”“欲其隐含,不欲其浮露”,说到底还是要理解文字的含义。若想真正掌握要点,只有在临床实践中反复摸索、反复斟酌。古人讲脉象,无论哪一家讲脉象都是用形容词描述,如:“浮脉,浮如水上漂舟,浮如空中吹毛”“细脉,细来累累如丝”“涩脉,涩如轻刀刮竹”“滑脉,滑如圆盘走珠”,还有“弦似张弓”“紧似转绳”“芤似着葱”“革如按鼓”等。学生脉诀读的再熟,不等于会诊脉。书本的知识必须要在临床实践中认真去体验,才能领会。古人说实践出真知,故而传承决不能离开临床实践。

  抓住中医传承的重点,真正做好传承

  中医传承的重点主要有三个方面。

  融贯经典理论,指导临证实践

  过去说的中医四大经典是《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《神农本草经》,现在中医四大经典是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》以及《温病学》。经典是中医理论知识的源泉,是指导临床治疗的根本法则。不学习经典,就不可能完整掌握中医的理论体系,不可能有高深的理论水平,更不可能用理论指导临床思维,不可能有辨证施治的高水平。“读经典,做临床,跟名师”也是把读经典放在首位。经典怎么学呢?不仅仅是要读懂、读熟,掌握真正的理论法则,更重要的是要融会贯通。只有融会贯通之后,才能真正地运用到临床实践中去,指导临床实践。

  《素问·生气通天论》讲:“凡阴阳之要,阳密乃固。”阴阳要和谐、协调,首先要阳气致密,然后阴气才能固守。张景岳注解曰:“阴以阳为主”;张志聪曰:“阳密则邪不外淫,而精不内亡矣”。这句话有两层意思:人体的阳气固密,体表固护,外邪不能侵入人体,正气就充沛;人体的阳气致密,阴气(包括人体的阴精、津液)就能固守。理论是空洞的,后世将其落实到临床中,便可以指导临床实践了。如张仲景《伤寒论》曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。这是发汗过度,造成人体的阳气衰微,不能固护体表,出现汗漏不止,所以用桂枝加附子汤。《金匮要略》曰:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落……男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤是扶阳气、涩阴精的主方,亦即阳密乃固。再如,我们临床上碰到很多经常容易感冒、出汗的病人,这种病人怎么治?只是发汗解表绝对不行,治疗时必须固护体表。这类患者病情轻属于气虚,用玉屏风散;病情重属于阳虚,用桂枝新加汤。这就是阳密乃固理论指导下的实际运用。

  注重辨证施治,贯穿理法方药

  中医治病必须辨证施治。辨证就是分析病机,《黄帝内经》讲“审察病机”“谨守病机”“无失病机”,着重强调病机的重要性,也就是辨证法则。《素问·至真要大论》里讲病机十九条,五脏5条,上下2条,六气12条,核心是两点病位和病性:五脏、上下指病变部位,六气指病邪性质。《素问·调经论》提出八纲病机:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”,明确了阴阳、内外、寒热、虚实。程钟龄《医学心悟》曰:“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,八字而已”。阴阳,既指病位,更指病性,表里指病位,寒热虚实指病性,其中核心还是两个:病变部位和病邪性质。

  中医学是很复杂的,我历来主张学中医要把复杂的东西尽量简单化,深奥的东西尽量浅显化。徐春圃《古今医统大全》说:“医之为道,非精不能明其理,非博不能致其约”。中医书太多,理论复杂,临床有难度,老师在讲解时一定要博而返约,深入浅出。临床上,不论是什么辨证法,最终辨的都是病变部位和病邪性质。《伤寒论》六经讲部位、讲脏腑,但是都有寒热虚实的区分;《金匮要略》讲脏腑经络,但是每一个病都论虚实和寒热;叶天士的卫气营血辨证从横向划分表里层次的,三焦辨证是纵向划分上下层次的,但是辨证核心是温邪的性质,如春温、风温、暑温,就是温热性质;暑温,伏暑,湿温,就是暑湿性质,秋燥就是温燥性质。

  中医治病讲究理法方药。确定病机可以立法,指明方向,但是往往只留于文字形式,没有多少作用。比如外受风寒,治法散寒解表,而散寒解表有很多方,是用麻黄汤、荆防败毒散、参苏饮、香苏饮、人参败毒散还是葱豉桔梗汤呢?都是散寒解表,那就必须要落实一个方。因此带来一个很重要的问题,学习中医需要背方剂。《论衡》讲:“医之治病也,方施而药行”,张仲景讲“勤求古训,博采众方”,《内经》13方,《伤寒论》113方,《金匮要略》265方,这些方我们称之为经方。经方的作用是给我们立一个规矩,树一个样板,但不是要求我们几千年死守这几个方。中医治病是要讲规矩的,是要有章法的,开药不是乱开的。因此,基本功是背汤方。基本功一定要扎实,好比建造高楼大厦一样,必须扎根于基础,把水泥钢筋凝固起来,基础越牢实,大厦越建的高,这是一个道理。

  传授独到经验,教习真本事

  我们在传承的时候,要传授一些绝招、独到经验,要让学生学到真本事,真功夫。中医几千年以来,流失的东西太多了。为什么呢?有很多的原因。比如很多老中医当了一辈子的医生,很多独到的经验没有传下来。没能传下来有很多理由,一是保守,没有合适的人就不讲,二是学生没有留意把老师讲的经验继承下来,这是一个最大的损失。在我们当今现代化的时代,不应该有这种事情发生,我觉得我们的老中医不能保守,有什么秘招,一定要拿出来,让后世学到。比如诊治内外妇儿科的独到经验、诊治疑难病急症的独到经验,特别是骨伤科疗骨治伤的独到经验,一定要传下去,要让后人继承下来,而且让后世更加发展、更加完善,这才是我们真正的职责。

  《素问·举痛论》云:“善言天者,必有验于人;善言古者,必有合于今;善言人者,必有厌于己”。这句话意思是,理论必须联系实践,只有联系实践,立足于临床,才能真正地做好中医学的传承,振兴发展中医才有希望。 (湖南中医药大学刘朝圣 本报记者张亦舒整理)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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