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李佃贵治疗慢性肝病八法

时间:2019-01-23 来源:中国中医药报5版 作者:孟宪鑫

  李佃贵教授擅长慢性病毒性肝炎、肝硬化的治疗。李佃贵认为,各种慢性肝病病程较长,病机错综复杂,很难以一方一法取效,必须谨守病机,治疗上顺应、恢复肝脏生理特性,截断逆转肝脏病理性改变,多法并用方可取效。现将李佃贵治疗肝病经验归为以下8法。

  治疗大法

  化浊解毒法

  传统观点认为,病毒性肝炎属温病范畴,毒邪存在已是公认。李佃贵以毒邪论治病毒性肝炎,谓“以毒攻毒”,常据症舌脉表现,分层次应用解毒法,毒轻者,应用黄连、黄芩、苦参、板蓝根之属;中毒者应用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲之属;重毒者用白英、黄药子。临床应用能改善肝功能,抑制病毒复制,调节免疫,防治肝炎及肝纤维化。病毒性肝炎普遍遵《内经》之旨“湿热相交,民当病瘅”,习张仲景之说“黄家所得,从湿得之”,谨记“治湿不利小便非其治也”。临床皆以清热利湿为法,然效果不甚显著。李佃贵指出,当从浊论治,治疗浊邪有三法: ①芳香化浊法。此类药辛香温通,芳香悦脾,脾运复健,气行湿化浊消。选用祛舌苔浊垢之要药藿香,重者加佩兰、荷叶以升清降浊。②燥湿化浊法。选用黄连、黄芩。苦寒能通泻下行,能燥湿,能泻火存阴。为免日久碍胃滞脾,每喜加砂仁、白豆蔻; ③利湿祛浊法。常用茵陈、滑石、白茅根、竹叶等使湿浊从小便而出。此三法不可偏废,亦不可偏执一法,三法灵活应用,治湿化浊效若桴鼓。

  养肝和胃(脾)法

  尽管病毒性肝炎种类繁多,病机各异,并有新旧急慢之分,但木旺易克土,肝病每传脾胃,使脾失健运,胃失和降。所以养肝和胃(脾)成为治肝之常法。益气健脾治肝病,早有古训,张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,叶天士又言:“补脾之中必宜疏肝,肝气调达而不致郁而克土,疏肝即所以补脾也”,明示后人既要重视“治肝先实脾”之古训,又要谨记“疏肝即所以补脾”,抓主要矛盾,处理好调肝与和胃(脾)的关系,方可取得较好疗效。李佃贵认为,脾胃为后天之本,肝病患者脾胃功能之好坏,直接关乎预后吉凶。如果脾胃功能健旺,后天充沛,肝病自会逐渐痊愈;如果过用苦寒败胃伤脾,后天失养,病情就加重恶化。所以治肝时注意扶助后天,保护脾胃。李佃贵喜用当归芍药散养肝和胃,配二陈汤燥湿和胃降逆,不用参芪草温燥健脾、药虽平凡,守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。

  软肝化坚法

  肝病积久,气滞、血瘀、湿阻、水停、热结,肝郁脾虚,阴亏血耗,正虚邪恋,肝体失养,萎而变硬,变生臌胀。这时须入络软坚,缓缓消磨,祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄䗪虫丸之旨,缓中补虚。李佃贵喜用鳖甲、穿山甲珠、三棱、急性子等软肝散结,用全蝎、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。

  行气法

  肝脏喜疏恶郁,肝病必有肝气郁滞,肝失疏泄,随之全身各脏腑气机升降出入失去平衡,滞于上焦胸膈则胸闷,滞于中焦脾胃肠则腹胀,滞于下焦小腹则满闷不适,继则血瘀、湿阻、水停、热结。李佃贵临床常用辛香理气之品,以畅达全身气机。其意有三: ①宣畅气机。临床常用能升降诸气的三焦气分之药木香和能利三焦,解六郁的气病之总司香附。②醒脾开胃。临床常用能醒脾开胃促进脾胃消化功能的辛温芳香之砂仁、白豆蔻,以改善患者腹胀、纳呆之症状。③辛香理气除湿浊。肝病属湿热者多,舌苔浊腻、厚腻。在清热利湿基础上,非辛香理气之品,方能气行湿化,化腻浊之舌苔于无形。李佃贵常根据三焦辨证选药,气滞上焦用功善行气宽胸利膈之檀香、紫苏梗;气滞中焦用枳实、厚朴、槟榔、莱菔子畅达中焦;气滞下焦常用荔枝核、乌药、沉香之属行气散结。如此三焦气治,气行则血行,湿化,气血调和,病易恢复。

  疏肝法

  《素问·至真要大论》云:“疏令气调”,《素问·六元正纪大论》中记载“木郁达之”即指此而言。肝郁为病之始。李佃贵常根据肝郁之轻重缓急,把疏肝解郁分为两法: ①疏泄法。适用于肝郁轻症。李佃贵喜用香苏散加柴胡以调达肝郁。②通泻法。任应秋讲“肝气盛的,还得用泻法”即指此。所以李佃贵常在疏泄法的基础上,加用姜黄、郁金、龙胆草、栀子等苦泄通降。

  活血通络法

  血瘀之因,约略有四:一曰气滞血瘀;二曰因热致瘀,目前已公认疫毒蕴伏血分是病毒性肝炎的基本原因。《医林改错》:“疫毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”;三曰因湿致瘀,湿热是病毒性肝炎的发病基础,水湿内蕴阻于脉络,血脉不通而为瘀。四曰因虚致瘀,慢性肝病长期过用苦寒,致中阳不足,最终脾肾阳虚,最终气机失运,血不畅行而致瘀,可以说气滞血瘀贯穿于慢性肝病的全程,所以活血法与行气法一样重要。但活血法一定要“缓中补虚”。李佃贵喜用失笑散为基础方,轻者可配丹参养血和络活血,虎杖解毒化瘀;稍重用牡丹皮、地骨皮、白薇等凉血活血;瘀久肝纤维化、肝硬化,配伍软肝化坚,入络搜剔之品,如鳖甲、穿山甲、三棱、全蝎。但不可重用、久用,以免造成出血。

  滋补肝肾法

  肝病日久,湿热疫毒蕴于血分,久久不除,耗伤阴液,先是肝阴虚,继则肾阴虚,最后肝肾之阴皆亏。乙癸同源,滋肾即所以养肝柔肝。因肝属木,藏血体阴,设若阴亏血少,木失水涵,肝失荣养,势必枯萎变硬,这是慢性肝炎向肝纤维化,肝硬化发展的重要病机。所以以滋养肾阴,柔润肝体,滋水以涵木是防止慢性肝炎向肝硬化发展非常重要的一环。李佃贵喜用一贯煎养肝阴,二至丸滋肾阴。

  保肝降酶法

  虽说中医所论肝与西医所论肝不尽一致,但是慢性肝病患者每每出现肝功能不正常,转氨酶增高的现象,说明肝脏有损害,应从肝脏体阴而用阳考虑,这是肝体受损,应急则治其标,注意保肝降酶。李佃贵常用龙胆草、垂盆草、五味子,历经临床检验,屡试不爽。总之因“浊毒内伏”是始动因子,所以化浊解毒为治因之法。如果患者已出现肝纤维化或肝硬化则应以软肝化坚为主,化浊解毒和软肝化坚二法均应配合养肝和胃法,助正气祛邪外出,邪去而正自安。若浊毒或肝纤维化、肝硬化不著,可单用养肝和胃法。养肝和胃、化浊解毒、软肝化坚为基本大法,同时需根据患者体质,病程长短,病情轻重,分别有所侧重应用行气法、疏肝法、活血法、滋肾法、保肝降酶法。

  病案举例

  王某,男, 40岁,农民。主因腹胀、尿黄1月,加重伴腹大8天入院。患者有慢性肝炎病史7年,间断服药中药治疗, 8天前无明显诱因出现腹部胀大,遂来就诊。患者现身目微黄,腹胀,腹大,体倦乏力,腰膝酸软,纳呆,便溏,每日2~3次,小便黄,舌质暗红,苔黄腻,舌下青筋暴露,脉弦细滑。体检:神志清楚,精神倦怠,巩膜及全身皮肤黏膜轻度黄染,胸颈部可见蜘蛛痣3枚,不明显,浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见明显异常,腹部微膨隆,肝脾触及不满意,腹水征阳性,肠鸣音存在,双下肢轻度水肿,生理反射存在,病理反射未引出。肝功能:总胆红素37.62μmol/L,丙氨酸氨基转氨酶326.6u/L,门冬氨酸氨基转氨酶103.3u/L,白蛋白28.37g/L,球蛋白31.63g/L,A/G为0.891,乙型肝炎病毒标志物检测: HBsAg(-), HBeAg(+),抗-HbcAg(+)。B超示:肝脏不大,肝边呈锯齿状,肝内光点分布不均,增强、增粗,血管网走向不清,门静脉内径1.5cm,脾大,脾静脉内径1.0cm,胆囊大,壁毛糙,腹腔内可见片状液性暗区。超声诊断: ①肝硬化伴腹水。②慢性胆囊炎。诊断:臌胀(浊毒内蕴,血瘀肝结)。治疗宜化浊解毒,软肝化坚。方用穿山甲20g,鳖甲20g,红景天15g,田基黄15g,龙胆草15g,五味子15g,垂盆草15g,虎杖15g。方中鳖甲、穿山甲功善搜剔走络,软坚散结;红景天、田基黄现代药理研究表明具有保护肝脏和提高人体免疫的作用;龙胆草、五味子、垂盆草为李佃贵经验方,保肝降酶效果颇佳;虎杖能清热解毒利湿浊、活血化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。患者服药14剂后,精神饮食已如常人,无腹胀、腹大,二便调。复查肝功能正常。B超示:肝脏大小形态正常,肝内光点分布稍强,血管网走向清晰。患者出院后坚持门诊中药治疗,整体状态良好,无明显不适,多次复查肝功能及B超无异常。(孟宪鑫 河北省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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