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从《五十二病方》探析辨症治疗

时间:2019-07-25 来源:中国中医药报4版 作者:谢妍

  辨症不同于辨证。所谓辨证,即通过四诊,进行八纲、脏腑等辨证,分析病因、病机等对患者表现的症状、体征进行综合分析,辨别为何种病证。马王堆简帛医书中的症状辨症治疗学思想,即将疾病依据所表现症状的不同特点,进一步区分为若干小类,再制定与其相应的病名和治疗方法。从症状出发所得出的诊断结论是对证候本质的揭示,结论准确可靠、方便灵活,具有可持续发展的深远意义,是中医诊断的优势与特色所在。

  什么是症状

  症状指机体因发生疾病而表现出来的异常状态,包括患者自身的各种异常感觉与医者直接感知患者的各种异常表现。

  症,形声字,楷书“症”是“證”的分化字,證今简作证,本义指证言,作为病的验证,即病象,后俗遂改作症,从广,正声。《说文·言部》曰:“證,告也。从言,登声。”本义为证实。《中华大字典·广部》曰:“症,俗證字。”本义为病象,即症候。中医的整体观念认为脏腑与体表是内外相应,内在脏腑病变的信息会反映于体表。《丹溪心法》云:“有诸内者形诸外”,说明症状是人体内在病理变化的外在表现。因此,症状所反应的信息,大多是疾病证候的本质反映。

  《五十二病方》中的小类病名

  1973年底,在湖南省长沙市马王堆三号汉墓出土了大量帛书,大都是失传两千年的佚书,还有部分简牍,计610枚,其中医简200枚。其中包括一批从未传世的古医书15种,内容涉及经络理论、病因病理、针灸、砭石疗法、药物疗法、养生、导引、房中诸多方面。《五十二病方》是马王堆医书及至目前已整理出版的简帛医书中内容最为丰富的一部医学方书,也是迄今为止已知的我国最古老的医学著作。马王堆简帛医书中的症状辨症治疗学思想,即将疾病依据所表现症状的不同特点,进一步区分为若干小类,再制订与其相应的病名和治疗医方,即是辨症诊断的具体运用。现列举《五十二病方》中的一些有小类病名的疾病简要说明辨症治疗。

  “痂”的小类病名:“濡痂”“生(产)痂”“干痂”等;

  “㾺”的小类病名:“牝(㾺)”“牡(㾺)”,简书言“㾺者有牝牡,牡高肤,牝有空(孔)”;

  “疕”的小类病名:“疕无名而痒”“行山中而疕出其身,如牛目”“露疕”等;

  “蟘”的小类病名:“蟘蚀口鼻”“蟘蚀齿”等;

  “痈”的小类病名:“痈自发者”“痈肿者”等;

  “痔”的小类病名:“牡痔”,又有“蠃肉”“鼠乳状”“多孔者”“居窍旁(者)”“居窍廉(者)”“牝痔”,又有“有空(孔)而脓血出者”“有数窍,蛲白徒道出”“未有巢者”“巢塞直者”“人州出不可入者”等;

  “疽”的小类病名:“骨疽”“肉疽”“肾疽”等。

  痈

  痈的文献记载

  《灵枢·痈疽》曰:“营气稽留于经脉之中,则血泣(涩)而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓……故命曰痈。”凡肿疡红肿高起,焮热疼痛,周围界限清楚,未成脓前无疮头易消散,成脓后易溃破,溃后脓液稠黏,疮口易敛者,都称为痈。多因外感六淫,饮食失宜,外伤染毒等致营卫不和,邪热凝聚,气血凝滞,热胜肉腐而成。

  因其发病部位不同,痈之名称很多,总括为内痈、外痈两大类。①多种疮毒的泛称。《素问 ·至真要大论》曰:“太阳司天……血变于中,发为痈疡。”②具体的指疮面浅,局部有红、肿、焮热、疼痛,皮肤光泽而薄,分泌液黏稠或有腥臭味等阳性类型的疮毒,后世称为“外痈”。还有发于脏腑的如肺痈、肠痈,后世称为“内痈”。

  痈皆多因外邪入里化热或过食肥甘,湿热蕴积,气血瘀滞,化毒腐肉败筋所致。临证均有肿胀、焮热、疼痛及成脓等症,属急性化脓性疾患,好发于皮肤韧厚的项、背部,也可见于上唇和腹壁,常见于身体虚弱或糖尿病患者。开始表现为大片酱红色炎症区,逐渐形成多个脓头,中心部塌陷,状似蜂窝。

  痈的治疗

  痈者,壅也,为阳,属六腑毒腾于外,其发暴而所患浮浅,因病原禀于阳分中。盖阳气轻清浮而高起,故易肿、易脓、易腐、易敛,诚为不伤筋骨易治之症也。患处剧痛,常伴有全身寒战、发热。治疗除局部用外用药外,还需用内服药 治疗。外科治疗需作深达筋膜或筋膜下的“十”字、双“十”字或“井”字形切开,然后换药治疗。

  疽

  疽的文献记载

  《灵枢·痈疽》曰:“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,气血竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命曰疽。疽者,上之皮夭以坚,上如牛领之皮。” 热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭,当其痈下,筋骨良肉皆无余,故命疽。疽者,上之皮大以坚,上如牛领之皮。痈者,其皮上薄以泽,此其候也。张介宾在《景岳全书·外科钤》卷四六论述到:“疽者,结陷于内阴毒之气也,其肿不高,其痛不甚,其色沉黑,或如牛领之皮,其来不骤,其愈最难。或全不知痛痒,甚有疮毒未形而精神先困,七恶叠见者,此其毒将发而内先败,大危之候也。”“疽者,沮也,为阴,属五脏毒攻于内,其发缓而所患深沉,因病原禀于阴分中。盖阴血重浊,性质多沉,故为伤筋蚀骨难治之症也(明代陈实功《外科正宗》卷一)。”

  凡疮疡表面为漫肿平塌,皮色不变,不热少痛,未成脓难消,已成脓难溃,脓水清稀,破后难敛者,都称为疽。“疽者,五脏不调所生也,五脏主里,气行经络而沉,若喜怒不测,饮食不节,阴阳不和,则五脏不调,荣卫虚者,腠理则开,寒客经络之间,经络为寒所折,则荣卫稽留于脉。荣者血也,卫者气也,荣血得寒则涩而不行,卫气从之,与寒相搏,亦壅遏不通。气者阳也,阳气蕴积,则生于热寒不散,故聚积成疽。脏气沉行主里,故疽肿深厚,其上皮强如牛领之皮,久则热胜于寒,热气淳盛蕴结伤血也。血肉腐坏,化而为脓,乃至伤骨烂筋,不可治而死也(《诸病源候论》卷三二)。”

  疽的治疗

  疽可因感受外邪,邪气郁于肌肉筋骨之间,气血凝滞而成;或因情志内伤,气血失调;或因恣食炙煿肥腻,痰凝湿滞而成。宋以前的疽仅指无头疽,自宋《卫济宝书》始见有头疽的描述。现代中医按疽病早期有头和无头而分为有头疽和无头疽两大类。疽的治疗,汪机在《外科理例·辨痈疽治法》提到:“治疽初发,当以涓子法为主,填补脏腑令实,勿令下陷之邪延蔓,外以火灸,引邪透出,使有穴归而不乱攻,可转死为生,变凶为吉。”

  痔

  痔的文献记载

  《五十二病方》将痔分为牡痔与牝痔,“牡”本义为公兽,引申为阳、外,牡痔即外痔;“牝”本义为母兽,引申为阴、内,牝痔即内痔。对牡痔的症状描述有:“有蠃肉出,或如鼠乳状,末大本小,有空(孔)其中”;“多空(孔)”;“牡痔居窍旁,大者如枣,小者如枣覈(核)”;“牡痔之居窍㾾(廉),大如枣覈(核),时痒时痛”。

  牡痔相当于现代医学的肛瘘,是肛门及其周围生成瘘管,疮口突出,脓液外流不止的病症。《五十二病方》对牝痔的症状描述有:“痔入窍中寸,状类牛蟣三□□然,后而溃出血,不后上向”“有空(孔)而脓血出”;“有数窍,蛲白徒道出”;“未有巢者”“巢塞直者”;“人州出不可入”;“血痔”。

  “牝痔之入窍中寸......后而溃出血,不后上向”对确认《五十二病方》时代有关牡痔、牝痔命名基准十分重要,病变部位在肛门里1寸左右,排便时出血,不大便时向上收缩到肛门以内,此牝痔所述的症状和现代的内痔症状描述完全一致。二、三期内痔在排便时痔核脱出,排便后痔核自行回纳,排便时痔核溃破出血,便后痔核回纳出血停止,我们不得不敬佩古人的观察。

  痔的广义概念:指九窍中小肉突起,泛指多种肛门部疾病。《素问·生气通天论》曰:“因而饱食,筋脉横解,肠癖为痔。”痔,系直肠下端黏膜下和肛管皮肤下痔静脉扩大、曲张所形成的静脉团,按其生长部位不同分内痔、外痔及混合痔三种。该病多因平素饮食不节,过食辛辣,燥热内生,下迫大肠,或久坐久立,远行,或临产用力,或大便秘结,久泻久痢等而使血行不畅,血热相搏,浊气瘀血下注肛门而致。

  痔的治疗

  痔的治疗方法甚多,内治以清热凉血,润燥疏风为主,根据病人体质和症状进行辨证处理。外治有手术、枯痔、结扎、熏洗、挑痔等法,随症采用。

  症状(包括体征)是疾病的外在表象,是组成证候的基本单元,是辨证的原始资料,最终是诊断证候和病名的依据。根据中医的思维,中医辨证模式立足于“有诸内者形诸外”的诊病方法,症状始终作为诊病辨证的根本依据。传统中医对症状的依赖,并非简单、对号入座式地使用症状的意义,而是通过对症状这一表面现象的收集、分析,把若干相互关联的症状综合起来,运用排列组合、逻辑推理,总结其病因、病位、病性、病势等证候的基本要素,推导证候或疾病的本质,形成证名和病名诊断。这一过程,经过复杂的辨证思维,使具有多重含义的症状从单一的非特异性指标,转化成由多个症状有机结合的,具有模糊结合趋向的特异性指标,成为疾病发展到某一阶段的总体机能反应状态的高度概括。因此,从症状出发,所得出的诊断结论是对证候本质的揭示,结论准确可靠,方便灵活,不依靠任何条件设备,具有持续发展的深远意义。立足于症状,特别重视症状的辨识,正是中医诊断的优势与特色所在。(谢妍 海南省博鳌超级中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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