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能征善战话麻黄

时间:2019-08-01 来源:中国中医药报4版 作者:张震

  •麻黄用药部位是草茎,有节质轻,中空而浮。禀清阳上升之气而外达皮毛,内入骨节。

  •麻黄适应症广泛,既可以治疗传统意义上的表证、表病,也可以用于内科杂病的治疗。临床应辨证地看待麻黄的作用,既不必畏之如猛虎,又不可孟浪误投。

  麻黄可以说是我们最熟悉的中药之一,无论是脱口而出的“发散风寒,宣肺平喘,利水消肿”,还是朗朗上口的“麻黄汤中臣桂枝,杏仁甘草四般施”,学中医的路上到处都充满着它的身影。麻黄是如此奇特,节能发汗,根能止汗。喜爱它的人交口称赞,讨厌它的人畏若蛇蝎。这究竟是怎么一回事呢?

  麻黄的药用部位和功效

  麻黄,在《神农本草经》中又名龙沙。古代劳动人民描述的龙,大多腾云驾雾,神秘莫测,而作为中药的麻黄也是如此。梁代陶弘景所著《辅行诀》中称:“青龙者,宣发之方,以麻黄为主”,在临床运用上将其与龙联系起来。麻黄主治范围之广,配伍运用之妙,如能药证相合,真有不可思议之功。

  麻黄用药部位是草茎,有节质轻,中空而浮,禀清阳上升之气而外达皮毛,内入骨节。《本草崇原》记录了一则趣谈,称麻黄产地冬不积雪,突出了其温热的特点。王好古将麻黄、桂枝对等而看,一治卫实一治卫虚,虽名太阳经药,其实为营卫药。而心主血属营,肺主气属卫,麻黄也就成了肺家专药。因《病机十九条》中“诸气贲郁,皆属于肺”,因而又有“治喘不离麻黄”之说法。无论是肺家专药还是治喘要药,都是指麻黄宣肺作用而言。正如《本草拾遗·十剂》记载“轻可去实,葛根、麻黄之属”,多用于治疗外感邪气之实证。近代伤寒大家刘渡舟精研义理,于仲景书中探得“云龙三现”之旨:一为小青龙汤,一为麻杏甘石汤,一为麻杏苡甘汤,分别治疗寒饮、邪热、痰湿所致咳喘。

  治疗咳喘

  小青龙汤与大青龙汤不同。古人云:“大龙兴云布雨,小龙兴风作浪”,形象生动地描述了二者的差异:小青龙汤擅长温肺化饮,大青龙汤擅长发汗解表。小青龙汤对于治疗慢性支气管炎临床发作期、慢性迁延期确有其效,为广大中医工作者所熟知,而实际运用不得其功。针对这点,山西省中医药研究院名老中医朱进忠教授治疗慢性支气管炎合并肺气肿时,考虑麻黄为定喘要药,地龙解痉定喘,本以为治之有效,反而加重,究其原因,是忽略了患者面赤足冷,喘而短气,脉寸大,尺微的虚证。可见,麻黄虽轻,足以动摇根本,地龙虽降,催逼气血流行,这都是为气血不足之虚喘所禁忌的。因此,小青龙汤中麻黄的取舍应审慎。有明显风寒诱因则宜加量;若患者体质较差则剂量以4.5~6克为佳;如果并无风寒诱因,纯由饮邪作祟,可去麻黄,成苓甘五味姜辛夏杏汤(茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁)之局,或加葶苈子、桑白皮泻肺逐水;而虚阳外跃,寒水上泛,当仿真武汤、金匮肾气丸,以急救为先。

  麻杏甘石汤用于治疗汗出而喘,无大热者。其中,麻黄与石膏的比例应灵活看待。国医大师熊继柏从麻杏甘石汤与大青龙汤中体悟,根据疾病发展的动态进程,选择麻黄与石膏的比例。寒重者加麻黄,热重者加石膏,必要时麻黄与石膏的比例可以达到1:6,取“火郁发之”之意。热喘夹痰,色黄难出,此时多配伍瓜蒌、二母(知母、贝母)以清热化痰,枳实、枇杷下气平喘。另外小儿麻疹、白喉亦多伴高热咳喘,虽病名不同,实质则一,治当解表清里,务使邪气外达而有转生之机,多以牛蒡、蝉蜕、桔梗开之发之而愈。小青龙加石膏汤与越婢汤(麻黄、生石膏、生姜、炙甘草、大枣)中含有麻黄与石膏的配伍,这充分提示麻黄配石膏治疗水饮化热所致咳喘有显著的作用。

  麻杏苡甘汤本为风湿日晡所剧而设。其中麻黄、杏仁宣肺化气,苡仁淡渗除湿,已开三仁汤之先河。刘渡舟、武维屏教授皆用麻杏苡甘汤治疗湿喘,痰湿与水饮的辨证要点即为吐痰是否清稀。焦树德教授创制麻杏二三汤,即三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)、二陈汤、三子养亲汤合方,尽取“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”之意。风寒外袭,痰气不利,可酌情加金沸草、前胡、细辛、通草以通之,这又是金沸草散(旋覆花、前胡、细辛、荆芥、甘草、半夏、赤茯苓、生姜、大枣。出自《类证活人书》)的思路。

  治疗风邪侵犯皮毛所致疾病

  麻黄宣肺而咳逆自平,这是易于理解的。而对于寻常风邪侵犯皮毛所致疾病,也可加入麻黄。张仲景成功运用麻黄桂枝各半汤(麻黄、桂枝、芍药、杏仁、甘草、生姜、大枣)治疗伴有表证的面红、瘙痒患者。后世医家从中汲取经验用于治疗荨麻疹、银屑病等皮肤病,效果较好。

  《黄帝内经素问·痹论》认为“风寒湿三气杂至合而为痹”,而在这种情况下,乌头汤(麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头、蜜)的麻黄有以节治节的妙用。

  进一步推论,麻黄不仅可以治疗表病,也可治疗能从外而消的疾病。如小续命汤之治内外风,麻黄附子甘草汤之治内外寒,麻黄加术汤之治内外湿。

  在伴有表证的情况下,即便出现黄疸,不妨使用《千金方》的麻黄醇酒(麻黄、酒。出自《千金方》)。同样,麻黄连翘赤小豆汤(麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草。出自《金匮要略》)采用了外消与内消结合的方法,是治疗伤寒瘀热在里所致发黄的重要方剂。

  治疗非表证类疾病

  在没有表证的情况下是否还能继续使用麻黄呢?答案是肯定的。《金匮要略》指出治疗脉沉的里水使用甘草麻黄汤,无论是风水水肿用越婢汤、大青龙汤,还是里水脉沉用甘草麻黄汤、小青龙汤,其关注点都侧重于调整肺的气机升降,使水道通畅。

  《黄帝内经素问·天元纪大论》云:“金木者,生成之终始也。”既然可以调整肺部气机,那么也可以间接起到疏肝作用。笔者导师中国中医科学院西苑医院李浩教授在治疗气郁痰凝之梅核气时,常于疏肝药物中加炙麻黄6克以提高疗效。《方脉正宗》中也用麻黄疏肝通乳,治有巧思,开拓了其应用范围。

  麻黄不仅与肝肺有关,事实上与魂魄联系也相当紧密。如《千金方衍义》阐述还魂汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草。出自《千金方》)方义:以桂心易桂枝入肝以招其魂;麻黄入肺以通其魄。通魄可以振奋身体机能,古人描述为“止好睡”,即发散其阳,动摇其体的含义。国医大师邓铁涛治疗重症肌无力时除大补元气外,加入马钱子、麻黄等兴奋神经肌肉接头药物,正是运用其通魄的功效。

  若病位在肢体经络间,而邪由内生者,用麻黄也可以达到效果,不必拘泥于其解表功效。寒痰凝聚经络,用阳和汤最宜;湿痰死血积聚,麻黄亦可通散。看起来麻黄与肾系毫不相关,其实仍有着紧密联系。除上文提到的风水水肿外,《灵枢·本脏》有“肾合三焦膀胱,毫毛腠理其应”的描述。今人以此为依据转而治疗小儿遗尿症,是对麻黄功效的进一步发挥。

  《医宗金鉴》里治疗日久不愈酒渣鼻的小方子:麻黄、麻黄根各2两,酒5壶。早晚饮三五杯,也可以消散面疱,起到一定美容作用。这主要是由于风寒外薄,瘀热内阻导致的,服用麻黄宣肺酒,可纠正服用寒凉药的偏弊。

  总归而言,麻黄适应症广泛,既可以治疗传统意义上的表证、表病,也可以用于内科杂病的治疗。临床应辨证地看待麻黄的作用,既不必畏之如猛虎,又不可孟浪误投。其实,使用大剂量麻黄发汗而致患者心悸的病例并不少见,反过来用半夏麻黄汤治疗水饮心悸亦足后学者资鉴。

  麻黄使用禁忌

  麻黄有什么绝对的禁忌证吗?目前来看,风热感冒运用麻黄、石膏的配伍也是得宜的,不在禁忌范围之内。配合大量补气药反而具有通补的效果,所以气虚也排除在外。那么只剩下阴液亏损这一项,一般即便需要滋阴发汗,也避用麻黄。如果出现了发汗后汗出不止的情况,应该严格计算补液量,中医疗法可以用牡蛎散一类的扑粉。

  用药如用兵,当大家真正掌握了麻黄的性能之时,手下就从此多了一员能征善战的大将了。(张震 中国中医科学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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