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骨质疏松症应归属于中医骨痿范畴,中医古籍中“虚劳”“骨痹”“腰痛”“骨折”病名下也有很多与骨质疏松症相关的内容值得参考——

古代文献对骨质疏松症的认识

时间:2019-08-08 来源:中国中医药报4版 作者:谢雁鸣 徐桂琴

  •《内经》奠定了“肾主骨”的基础理论,认为骨质疏松症与肾气热、肾阴虚、肝气衰、脾气虚和外邪侵袭相关。

  •宋以后,医家强调了肾、肝、脾虚损和外邪导致骨病,还认为骨病的成因是个渐进缓慢的过程,属于当今慢性病范畴。

  骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征,表现为骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。西医学认为,骨质疏松症的主要临床表现以腰背、四肢疼痛为主,从轻度的间断疼痛发展为持续性骨痛,久坐、久站等长时间固定姿势时加剧。原发性骨质疏松症属于西医学病名,在古医籍中未见有明确的记载。根据骨质疏松症身长缩短、驼背、不能负重等临床表现,历代中医学著作中的“虚劳”“骨痹”“骨痿”“腰痛”“骨缩”“骨枯”“骨折”等病,有些症状与其甚为相似。经过对骨质疏松症相关病名文献内容的考查和古今相关病名阐述,探讨骨质疏松症中医病名,可为骨质疏松症的中医诊疗研究进一步提供参考。

  对骨质疏松症相关中医病名认识

  不同的医家对骨质疏松症相关中医病名认识并不相同。由于病名是一个诊断学概念,应反映出该疾病的病因、病程、病性等本质特性,而中医古籍中“骨痹”“骨痿”“腰痛”“骨枯”“虚劳”等只是骨质疏松症在各种阶段的不同表现,并不能反映骨质疏松症的本质特性,故不能用其中某个阶段的病证概括骨质疏松症。

  病名的认识是在不断发展的,骨质疏松症属于中医的什么病,并非能从现有中医病名中找到准确的对照答案。因此,不妨先从古代中医文献骨质疏松症相关内容的研究入手,从源头上探讨与骨质疏松症相对应的中医病名。

  根据骨质疏松症的西医定义,并从其发病部位和临床症状判断,我们认为骨质疏松症与中医古籍中所载的“骨痹”“骨痿”“衰老”“髓枯”“腰痛”“腰腿痛”“腰背痛”“骨缩”“骨枯”“骨折”“虚劳”等多种病名有一定的对应关系。古代文献中记载的老人和妇人的骨折、身高变矮、腰腿痛、骨痛、龟背等属本病范畴,而由外伤导致的骨折、骨变形和腰腿痛,凡明言受风、感冒、受湿者导致的周身痛、腰痛及小儿先天发育异常之龟背等则不属于本文讨论范畴。

  因为骨质疏松症属骨骼系统疾病,与其定性定位相近者当属骨病范畴,所以我们在归纳分析骨质疏松症所属中医病名时,主要以“骨痹”“骨痿”“骨缩”“骨枯”等为主。其中,《内经》中与骨质疏松症相关的病名主要为“骨痹”“骨痿”“骨缩”“骨枯”。

  骨痹:《素问·四时刺逆从论篇第六十四》曰:“太阳有余病骨痹,身重。”《灵枢·刺节真邪第七十五》曰:“虚邪之中人也,洒晰动形,起毫毛而发腠理。其入深,内搏于骨,则为骨痹。”《素问·长刺节论第五十五》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《灵枢·寒热病第二十一》曰:“骨痹,举节不用而痛,汗注烦心。”骨痹当为感受风寒湿邪导致骨关节疼痛或变形的骨关节病变,更近似于现代风湿性关节炎、痛风等病证。

  骨痿:《素问·痿论篇第四十四》曰:“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓减,故足不任身,发为骨痿。”“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”可以看出骨痿为绝经或年老后,由于体质因素、疾病影响、摄生不当、外感大热、远行劳倦等原因,造成以肾阴亏损、肾精耗竭为主的病理改变,并逐渐发展为髓减骨枯、足不任身的病证,其病机与西医学所述骨质疏松症有相同的一面。

  骨枯:《素问·痿论篇第四十四》曰:“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”《灵枢·经脉第十》曰:“足少阴气绝,则骨枯。”《灵枢·经水第十二》曰:“灸而过此者,得恶火则骨枯脉涩,刺而过此者,则脱气。”骨枯相当于肾精耗竭,是骨痿的病理因素,骨痿包括骨枯。《内经》虽然没有明确描述骨痹与骨痿的不同,但是在病因病理和症状的描述上,骨痿的病机更近似于骨质疏松症。后世医家发展了《内经》学说,随着对骨病认识的深入,明确定义了痹与痿的不同,后世出现的“骨缩病”“骨疏”等描述与骨质疏松症的临床表现有相似之处。

  骨缩病:宋代窦材《扁鹊心书》提到:“骨缩病,此由肾气虚惫,肾主骨,肾水既涸则诸骨皆枯,渐至短缩,治迟则死。须加灸艾,内服丹附之药,非寻常草木药所能治也(凡人年老,逐渐矬矮,其犹骨缩之病乎)。”可见,骨缩病是由肾气虚肾水干涸导致骨骼逐渐萎缩,人之身高逐渐变矮的一种现象。骨缩是一种老年常见生理现象,在无外邪侵袭时可无明显疼痛,故多不求治。在有外邪侵犯求治时,施治者又常将其归入痹证,因而骨缩病在中医古籍中未被单独列为一种病证加以讨论,多种情况下作为腰痛、腰腿痛的一个证候类型,或作为衰老的一种临床表现对待。

  骨疏:宋代陈直《养老奉亲书·冬时摄养第十二》曰:“高年阳气发泄,骨肉疏薄,易于伤动,多感外疾,惟早眠晚起,以避霜威。”《养老奉亲书·春时摄养第九》曰:“缘老人气弱、骨疏,怯风冷,易伤肌体。”陈直对“骨肉疏薄”的描述与现代对骨质疏松症的认识极为相似,认为人进入老年之后,气血渐衰,骨肉疏薄,抗邪能力下降,既感受外邪也易于动伤,提出老年人应该避风寒,慎起居。到了元代,张从正明确定义了痹与痿的不同。

  骨蚀:金代李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。”

  骨痿:明代龚廷贤《寿世保元·补益》曰:“肾主督脉,督脉者行于脊里,脊坏则督脉虚,故令腰脊不举。骨枯髓减者,枯涸之极也。肾主骨,故曰骨痿。”

  骨空:清代陈士铎在《石室秘录·痿病证治》中指出:“痿废之证,乃阳明火证肾水不足以滋之,则骨空不能立……久卧床席,不能辄起……骨中空虚……无怪经年累月愈治而愈惫也。”

  从历代医家描述中可以看到,骨痿、骨蚀、骨空临床表现主要是“骨乏无力,足不任身”,即足部无力支撑身体,这与西医学所说的骨质疏松症似乎有些距离。虽然,我们还不能找到与骨质疏松症相对应的中医病名,但是,能肯定的是骨痿的病机最近似于骨质疏松症,骨痿从内部一致性上能够体现骨质疏松症的特性。

  综上所述,西医原发性骨质疏松症的中医病名诊断应为“骨痿”。骨质疏松症应归属于中医骨痿范畴,而“虚劳”“骨痹”“腰痛”“骨折”4个病名下也有很多与骨质疏松症相关的值得参考的内容。

  对骨质疏松症病因、病机的认识

  先秦、秦、汉时期的初步认识

  马王堆汉墓帛书记载:“凡彼治身,务在积精……虚实有常,慎用务忘,勿困勿穷、筋骨凌强。”强调筋骨的强弱与精气有关,精盛则筋骨强健。《吕氏春秋·尽数》曰:“流水不腐,户枢不蝼,动边,形气亦然。形不动则精不流,精不流则气郁……处足则为萎”,指出筋骨的强弱与运动有关。在《黄帝内经》中,提出了“骨痹”“骨痿”“筋骨”“腰背痛”的基本概念,并对其病因、病机有了初步认识。

  《素问·五脏生成论》对肾、肝与骨的生理进行了论述,认为“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也”。《素问·宣明五气》曰:“肾主骨”“五脏所主,心主脉,肺主皮,肝主筋,脾主肉,肾主骨,是谓五主。”《素问·解精微论》曰:“髓者骨之充也”。《素问·阴阳应象大论》云:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝。”《素问·上古天真论》指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……丈夫八岁,肾气实……”从人的生长壮老已论述了骨的生长发育规律。

  《素问·痿论》对肾、肝与骨的病理进行了论述,认为“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。《素问·上古天真论》云:“肝气衰,筋不能动”。阐明了肾与骨,髓与骨,肝与骨之间的生理关系,为指导临床辨证论治提供了理论依据。

  《灵枢·决气》云:“谷入气满,淖泽注于骨”。《灵枢·本神》曰:“脾气虚则四肢不用”。《素问·太阴阳明论》曰:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”阐明了脾与骨的生理病理关系。

  《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·痹论》云:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”阐明了外邪可导致骨病。

  综上,《内经》奠定了“肾主骨”的基础理论,认为骨质疏松症与肾气热、肾阴虚、肝气衰、脾气虚和外邪侵袭相关。

  晋、隋、唐时期形成病因、病机理论

  隋代巢元方《诸病源候论》系统全面论述了骨质疏松症病因、病机,丰富了肾主骨理论。《诸病源候论·卷十五·五脏六腑病诸候》曰:“五谷五味之津液悉归于膀胱,气化分入血脉,以成骨髓也。”《诸病源候论·卷五·腰背病诸候》曰:“肾主腰脚。肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。”《诸病源候论·卷五·腰背病诸候》曰:“凡腰痛病有五:一曰少阴,少阴肾也,十月万物阳气伤,是以腰痛。二曰风,风寒着腰,是以痛。三曰肾虚,役用伤肾,是以痛。四曰肾腰,坠堕伤腰,是以痛。五曰寝卧湿地,是以痛。”《诸病源候论·卷三·虚劳病诸候虚劳伤筋骨候》曰:“肝主筋而藏血,肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓,故伤筋骨也。”《诸病源候论·卷三·虚劳病诸候虚劳风痿不随候》曰:“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴,其人苦筋骨痿枯,身体疼痛,此为痿之病。”论述了肝、肾和外邪与骨的关系。

  《诸病源候论·卷二十四·注病诸候骨注候》曰:“注者住也,言其病连滞停住,死又注易傍人也。凡人血气虚,为风邪所伤,初始客在皮肤,后重遇气血劳损,骨髓空虚,遂流注停滞,令人气血减耗,肌肉消尽……柴瘦骨立,故谓之骨注。”这与西医学对骨质疏松症的认识有相似之处。巢元方进一步阐述肝、脾和外邪与骨质疏松的关系,还提出了病久不愈导致骨髓空虚的观点。

  孙思邈丰富了肾虚和外邪导致骨质疏松症的理论认识。《备急千金要方·卷十九·肾脏骨极》曰:“肾虚者,酸疼不安,好倦。肾实者,苦烦热。烦肾虚实应,主于肾膀胱,若其脏腑有病,从生,热则应脏,寒则应腑。”“骨极者,主肾也,肾应骨,骨与肾合……若肾病则骨极牙齿苦痛,手足疼,不能久立,屈伸不利。”《备急千金要方·卷十九·肾》曰:“肾主腰脚。肾经虚损。风冷乘之。故腰痛也。又邪客于足少阴之络。令人腰痛引少腹不可以仰息。”孙思邈的论述与现代文献描述骨质疏松症的临床表现如足跟痛、不能久站立相一致。

  宋金元时期理论发展

  宋代以后,各医家对骨质疏松症病因、病机的认识更加丰富,充实了肾主骨理论,强调了肾、肝、脾虚损和外邪导致骨病,还认为骨病的成因是个渐进缓慢的过程,属于当今慢性病范畴。

  宋代陈直第一次提出了近似于现代骨质疏松症定义的名词“骨肉疏薄”。《养老奉亲书·春时摄养第九》曰:“缘老人气弱、骨疏,怯风冷,易伤肌体。”《养老奉亲书·冬时摄养第十二》曰:“高年阳气发泄,骨肉疏薄,易于伤动,多感外疾,惟早眠晚起,以避霜威。”“骨肉疏薄”的描述与现代对骨质疏松症的认识更为相似,认为人进入老年之后,气血渐衰,真阳气少,易于动伤,与骨质疏松症现代临床研究证实肾阳虚证居首位并易骨折的临床认识基本一致。宋代窦材辑《扁鹊心书》云:“骨缩病此由肾气虚惫,肾主骨,肾水既涸则诸骨皆枯,渐至短缩。”这与西医学认为骨质疏松症有身高变矮的描述极其相似。

  李杲在《脾胃论·脾胃盛衰论》云:“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,足为骨蚀,令人骨髓空虚。”在《医学发明·活法机要虚损证》云:“虚损之疾……自下而损者,一损损于肾,故骨痿不能起于床:二损损于肝,故筋缓不能自收持:三损损于脾,故饮食不能消克也。故心肺损则色弊,肝肾损则形痿,脾胃损则谷不化也。”明确提出肾、肝和脾损也可致筋骨不利。

  张从正《儒门事亲》中描述:“皮痹不已,而成肉痹。肉痹不已,而成脉痹。脉痹不已,而成筋痹。筋痹不已,而成骨痹。”认为骨质疏松症的成因是渐进缓慢的发展过程。

  明清时期理论日趋完善

  明清时期在中医理论上有发展与创新,对骨质疏松症病因、病机的认识趋近完善成熟,认为肝肾气伤、肾气虚、血气两虚、筋伤、肾阴虚、久病不起导致骨质疏松症,同时提出了血瘀导致骨质疏松症的观点。

  明代薛己《正体类要·主治大法》谓:“筋骨作痛,肝肾之气伤也。”《寿世保元》中所述:“痿者,手足不能举动是也,又名软风……此症属血虚。血虚属阴虚,阴虚能生热,热则筋弛。步履艰难,而手足软弱,此乃血气两虚。”这说明肝肾气伤、肾气虚、血气两虚会导致骨质疏松症。

  明代王肯堂在《证治准绳·杂病》论述了肝肾与筋的关系:“肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利。”晚清著名医学家唐容川《中西汇通医经精义·下卷·全体总论》云:“筋者,骨节也。骨属肾水,筋属肝木,水生木,故骨节之间亦生筋,而筋又为骨之使也。少乙病骨节,皆责于筋西医详骨与髓,而于筋甚略,因彼但以运动属之脑气,不以为筋所主。然使无筋,则骨不联属,又乌能运动哉。”

  清代陈士铎在《石室秘录·痿病证治》中提出了骨质疏松症是肾水不能滋养骨骼,而久卧导致骨中空虚,起床困难,曰:“痿废之证,乃阳明火证肾水不足以滋之,则骨空不能立……。久卧床席,不能辄起,……骨中空虚,……无怪经年累月愈治而愈惫也。”这与西医学认为的废用因素导致骨质疏松症相一致。

  王清任在《医林改错·卷下·痹证有瘀血说》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点。很多医家认为,痹证属风湿或风湿性关节炎或骨病。但据考证,痹证所包含的病证还有骨质疏松症。“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹症。明知受风寒,用温热发散药不愈;明知有湿热,用利湿降火药无功。久而肌肉消瘦,议论阴亏,遂用滋阴药,又不效。至此便云病在皮脉,易于为功;病在筋骨,实难见效。因不思风寒湿热入皮肤,何处作痛。入于气管,痛必流走;入于血管,痛不移处。如论虚弱,是因病而致虚,非因虚而致病。总滋阴,外受之邪,归于何处?总逐风寒、去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成风寒已散。明此义,治痹症何难?古方颇多,如古方治之不效,用身痛逐瘀汤。”王清任有关痹证有瘀血说的论述,也提到“病在筋骨,实难见效”的说法,说明久病瘀血,病在筋骨,治疗有难度,并提出了治疗痹证的诸多方法。(谢雁鸣 中国中医科学院 徐桂琴 安徽中医药大学附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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