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汤剂煎服法探讨

时间:2019-08-29 来源:中国中医药报4版 作者:周益新

  •现代将方药第二次煎煮,并将两次药汁混合分服的方法,习称“复煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等,这种煎服方法在古代绝无仅有,事实上古人的煎服方法,都不是一天一剂,复煎两次服用,而是根据具体病情、体质及药物特性,运用灵活的煎服方法。

  •现在服药以一日两次为常规,古人则根据病情,灵活多变,丰富多彩,常以一日三次为最多,甚至更多次服用。

  中医方剂的煎服法是决定临床疗效的关键因素之一。历代医家对于汤剂的煎法、服法,颇为重视。我们在学习经典及古代方书的时候,大都重视其药物组成、功用主治,往往忽略了方药的煎服方法。

  清代徐灵胎《医学源流论》中对此有详细论述:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕,失其调度,尚能损人,况药专以之治病,而可不讲乎?”“大都发散之药,及芳香之药,不宜多煎,取其生而疏荡;补益滋腻之药,宜多煎,取其熟而停蓄。此其总诀也。”只有正确掌握煎药方法,才能保证临床的疗效。否则“方药虽中病,而煎法失度,其药必无效。盖病家之常服药者,或尚能依法为之;其粗鲁贫苦之家,安能如法制度,所以病难愈也。若今之医者,亦不能知之矣,况病家乎?”“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服不得其法,非特无功,而反有害,此不可不知也。”

  现在汤方的煎服方法,形成一种整齐划一的方法:将饮片放进砂锅等煎药器皿中,加水浸没过药面3~5厘米,浸泡半小时,武火煎开以后改为文火,煎煮约30~40分钟即成,倒出药汁;然后再加水与药面平,再煎一遍,将两次的药液混合,分开两次早晚服用。或者将中药煎三次,三次的药汁混合在一起,然后分三次喝。

  《方剂学》教材中的煎药方法:“煎药前,先将药物放入容器内,加冷水漫过药面,浸透后再煎煮,则有效成分易于煎出。煮沸后改用微火,以免药液溢出及过快熬干。煎药时不宜频频打开锅盖,以防止气味走失,减少挥发成分的外溢。”

  现代将方药第二次煎煮,并将两次药汁混合分服的方法,习称“复煎”“再煮”“翻煎”“翻渣”等,这种煎服方法在古代绝无仅有,事实上古人的煎服方法,都不是一天一剂,复煎两次服用,而是根据具体病情、体质及药物特性,运用灵活的煎服方法。

  煎药次数

  一次煎煮法

  考《伤寒论》和《金匮要略》的记载,都采用一次煎煮法,即一剂药只煎一次,多分三次服。如桂枝汤:“上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温服令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”某些汤剂的“再煎”是“去滓再煎”,即汤剂的再浓缩,与今天常规煎药采取一剂药先后煎煮二次不同。

  古代煎药大多采用一次煎煮法,直到民国初年,张锡纯《医学衷中参西录》尚感叹:“富贵之家服药多不用次煎,不知次煎原不可废。”

  二、三次煎煮法

  所谓二煎,三煎法大概产生于唐宋以后,但主要是针对于一些价格比较昂贵的补益类药物。《备急千金要方》中仅见“再煎”的例子是“地黄煎”,药仅生地黄一味,头煎过后,“布绞去粗滓,再煎令如饧”。也是去渣再煎,非复煎法。

  复煎法到清代吴鞠通《温病条辨》中始露端倪,书中204首方剂中,有化斑汤、生脉散、东垣清暑益气汤、玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方、桂枝姜附汤、益胃汤、人参泻心汤、杏仁薏苡汤、四加减正气散、黄芩滑石汤、加味露姜饮、补中益气汤、附子粳米汤、犀角地黄汤、鹿附汤、加味异功汤等16首方,采取了“渣再煮”的复煎方法,但吴氏的翻煎方法,没有将首煎和再煎的药汁相混合,而是分别服用。如:

  (1)玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方:“水八杯,煮取三杯,分两次服。渣再煮一盅服。”

  (2)化斑汤方:“水八杯,煮取三杯,日三服。渣再煮一盅,夜一服。”

  (3)清暑益气汤方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。”

  (4)生脉散方:“水三杯,煮取八分二杯,分二次服。渣再煎服。脉不敛,再作服,以脉敛为度。”

  (5)桂枝姜附汤:“水五杯,煮取二杯,渣再煮,一杯服。”

  (6)益胃汤方:“水五杯,煮取二杯,分两次服。渣再煮一杯服。”

  (7)人参泻心汤方:“水五杯,煮取二杯,分两次服。渣再煮一杯服。”

  (8)四加减正气散方:“水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服。”

  (9)黄芩滑石汤方:“水五杯,煮取二杯,分两次服。渣再煮一杯服。”

  (10)杏仁薏苡汤:“水五杯,煮三杯,渣再煮一杯,分温三服。”

  (11)加味露姜饮方:“水两杯半,煮成一杯,滴荷叶露三匙,温服。渣再煮一杯服。”

  (12)补中益气汤方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。”

  (13)附子粳米汤方:“水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分三次服。”

  (14)犀角地黄汤方:“水五杯,煮取二杯,分两次服。渣再煮一杯服。”

  (15)鹿附汤方:“水五杯,煮取二杯,日再服。渣再煮一杯服。”

  (16)加味异功汤方:“水五杯,煮成两杯,渣再煮一杯,分三次服。”

  其中最接近现代煎服法的只有加味露姜饮:“水二杯半,煮成一杯,滴荷叶露三匙,温服,渣再煮一杯服。”由于本方剂量较轻,所以首煎只剩一杯,然后再煮亦是一杯,但首煎、次煎分别服用,仍未混合。

  不用头煎,只用二、三煎煮法

  明末著名医僧胡慎柔(1572~1638年),因患痨病,经名医查了吾治愈后,随查氏习医十余年,颇有所获,后由查氏荐之于名医周慎斋继续深造,留心摘录周氏临证经验。由于他有很好的悟性,对治疗痨病虚损有很深的体会,他谈到治疗虚损的秘诀第三关时指出:“损病六脉俱数,声哑,口中生疮,昼夜发热无间。《经》云:数则脾气虚。此真阴虚也,此第三关矣。则前保元、四君子剂,投之皆不应,须用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬,煎去头煎不用,止服第二煎、第三煎,此为养脾阴秘法也。服十余日,发热渐退,口疮渐好,方用丸剂,如参苓白术散,亦去头煎,晒干为末,陈米锅焦打糊为丸,如绿豆大,每日服二钱,或上午一钱,百沸汤下。盖煮去头煎,则燥气尽,遂成甘淡之味。淡养胃气,微甘养脾阴。师师相授之语,毋轻忽焉。”(《慎柔五书·卷之三·虚损第三·虚损秘诀》)

  这种特殊的不用头煎只用二三煎的煎法实属罕见。此因劳损之病,虚不受补,药性重浊,滞脾碍胃,故煎药去头煎,只取二三煎。味淡性柔,滋脾养胃。假以时日,由量变到质变,日久自见其功。否则欲速则不达,反致偾事。

  胡慎柔还以丹塗王盛之医案为实例进一步阐述了他的方法:“丹塗王盛之,年三十余。六脉俱九至,外证则咳嗽面赤,懒言怕闹,时病已半年,从前苦寒之剂,不记数矣。此真气已虚而脉数也。《经》云:数则元气虚,数则脾气虚。又云:数则有热而属虚,是皆不足之症。六脉中又脾、肾二脉洪大,此金虚不能生肾水也,理宜补肺金生肾水,水旺则制火,金旺则生水平木,木平则脾土盛,又生金矣,此正治也。乃与云:兹证服药十四五帖或念帖外,当有汗出,此阳气生而经络通矣。汗后即当倦八九日或半月,此邪退而正虚也。或十日、半月,元气渐复,倦态方去。自后服温补脾胃之剂,又当痰动、血动,或发肿毒,或作泻,此数者,听其自来,乃脏腑邪气欲出,发动流行之象也。倘不预言,恐变症多端,患者惊骇耳。因与以补脾生肺滋肾水之剂五六帖,数脉不减,此真元虚而燥也。即以前剂去头煎,服二煎、三煎,不十剂而数脉去,此时虚火一退,中气便寒,以六君子加姜、桂五六帖,脾气运动,痰饮便行,归于腰胁,肝肾部分大痛。邪之所凑,其气必虚,益见肝肾虚矣。令外以盐熨,内服二陈加桃仁、玄胡索、薏苡仁二帖,大肠见痰血而痛止,复用补脾六君加五味、白芍而愈,倘不预明此理,则变出腰胁痛时,便没主张矣。”(《慎柔五书·卷之五·医案第五·虚劳例》)在医案后,作者强调“此案脉证宜细看。”

  清代俞震在编纂《古今医案按·卷第四·虚损》时完整地选取了本案,按语云:“慎柔所著《五书》,专治虚劳。其论有第二关、第三关之说,其药有去头煎、服二煎、三煎之法,其辨阴阳寒热与人不同,而专主于温补,亦自成一家而已。观此案,即可见其立异鸣高也。”俞氏认为其“去头煎,服二煎、三煎之法”,是标新立异,自鸣其高。

  事实上,胡慎柔信誓旦旦,反复强调,自有其独得之秘。清代赵晴撰在《存存斋医话稿》中也指出:“古人煎药。各有法度……有只用头煎,不用第二煎者,取其轻扬走上也。有不用头煎,只用第二煎、第三煎者,以煮去头煎,则燥气尽,遂成甘淡之味,淡养胃气,微甘养脾阴,为治虚损之秘诀。”

  张锡纯《医学尊中参西录·例言》:“慎柔和尚治阴虚劳热,专用次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也。夫淡气归胃,《内经》曾言之。淡能养脾阴之义,原自淡气归胃悟出,而其所以然之故,人多仍不解。徐灵胎曰:洪范言五行之味,水曰润下,润下作咸。火曰炎上,炎上作苦。木曰曲直,曲直作酸。金曰从革,从革作辛。皆直言其物之本味。至于土,则变其文曰,土爰稼穑,稼穑作甘。盖土本无味,借稼穑之味以为味。夫无味即是淡,故人脾胃属土,凡味之淡者,皆能入脾胃也。又按:治阴虚专责重于脾,人多亦不解。陈修园谓:脾为太阴,乃三阴之长。故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉诸脏腑也。”

  其他特殊煎煮法

  在众方之祖的《伤寒杂病论》中,对方剂煎法的规定颇为详尽而严格,善于根据病情与方药的不同选择不同的煎法,除直接水煎外,尚有:合和煎夜后再煎,去滓后再煎,麻沸汤渍之,米熟汤成,先煎,后下,先锉或㕮咀,选用不同水煎,加酒、蜜等同煎。

  例如浸渍法,即用开水浸泡。如大黄黄连泻心汤:“上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。”麻沸汤,即沸开水,以其浸渍之目的,意在取其微苦轻清之气(大黄水煎则苦重),泄热以荡中焦之邪,免致药过病所。

  去滓再煎法,方如大、小柴胡汤,半夏、甘草、生姜泻心汤及旋覆代赭汤等,都是先以水煎煮诸药,去滓后再煎;而治疗百合病的滑石代赭汤、百合知母汤是将方中药物分别煎煮,去渣后再将药液混合煎。关于去滓重煎的目的,说法不一,有待进一步研究。

  对于煎药用水也十分讲究 有普通水、井花水、潦水、浆水、泉水、甘澜水、东流水、酒水各半煎、酒煎、水醋煎、蜜煎等。各种不同的水应用于不同的煎剂,有不同的用途。(1)井花水,见风引汤。为清晨最先汲取之井泉水。(2)潦水,见麻黄连翘赤小豆汤。即大雨或久雨后路上的流水或低洼处所积的雨水。(3)浆水,见蜀漆散等方。即淘米水发酵后的水。(4)泉水,见百合病、滑石代赭汤诸方。(5)甘澜水,见茯苓桂枝甘草大枣汤。张仲景自注造甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,上有珠子五六千颗相逐,取用之也。(6)东流水,见泽漆汤。(7)酒水各半煎,见炙甘草汤。(8)酒煎,见栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、红蓝花酒等。此外还有在煎剂中加入苦酒、蜜、猪膏、马通汁等。

  服 法

  现在服药以一日两次为常规,古人则根据病情,灵活多变,丰富多彩,常以一日三次为最多,甚至更多次服用。

  《伤寒杂病论》有关服法则对每日剂量,服药次数、温度、时间,以及药后调理与禁忌诸方面做详尽具体的描述。服法以一剂分日三次服用的方法最多,仲景书中约有半数的方子使用此法。由此可知,日三次服药是传统的常规服药方法,而其他服药方法,则是根据病情,灵活变通,以切合病情,治愈疾病为目的。

  (1)一次服药法:顿服,如泻心汤、瓜蒂散;一日服一次,如十枣汤“平旦服”,此法多为急救用药或口服峻药而设。

  (2)分二次服药法:根据服药时限、服用量的不同,可分为4种用法:一是一日服二次,如肾气丸;二是分二次服,无固定时限,如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤,此种服法较多,涉及各类方剂,似无特殊选择,乃一般服法;三是一日服二次,先服四分之一煎液,如茯苓四逆汤,意在重剂慎用,以免致误;四是先服二分之一,需要时再服,如大、小承气汤,提示祛邪剂应重病即止,以防伤正。

  (3)分三次服药法:亦有4种不同用法:一是日服三次,如小柴胡汤、小建中汤,应用此法的方剂最多,治病广泛,可见凡无特殊要求者,均可以本法为常规服药法;二是日服三次,先服少量,如桃核承气汤,为慎用之法;三是分三次服,无固定时限,如麻黄汤、温经汤,此种服法亦较多,提示常规服药法中,可视病情需要以变通服药时限;四是分三次服,限时用完,如桂枝汤“半日许令三服尽”,意在集中用药,以加强效力。

  (4)分四次服药法:如柴胡龙骨牡蛎汤。

  (5)分五次服药法:如当归四逆加吴茱萸生姜汤。

  (6)分六次服用法:猪肤汤。

  (7)分十次昼日服完法:如泽膝汤。

  (8)昼夜服药法:“日再夜一服”,如桂枝人参汤;或“昼三夜一法”,如麦门冬汤;或“昼三夜二法”,如黄连汤。昼夜服法的目的,在于保证药性的连续性,以提高疗效。

  (9)逐步加量法:如乌梅丸、桂枝茯苓丸。目的是因人制宜,摸索最佳用量,这种“稳扎稳打,步步为营”的服药方法值得借鉴。

  (10)对发作性病证在发作前服药法:如治疗疟病的蜀漆散,意在截断病势,先发治病。

  (11)少少吞咽法:如苦酒汤、半夏汤,主要用于咽喉病,以发挥局部效应。

  吴鞠通《温病条辨·凡例》曰:“古人治病,胸有定见,目无全牛,故于攻伐之剂,每用多备少服法;于调补之剂,病轻者日再服,重者日三服,甚则日三夜一服。”如:

  (1)辛凉平剂银翘散方:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎。香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服。轻者,约三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。”

  (2)辛凉轻剂桑菊饮方:“水二杯,煮取一杯,日二服。”

  (3)辛凉重剂白虎汤方:“水八杯,煮取三杯,分温三服。”

  (4)栀子豉汤方:“水四杯,先煮栀子数沸,后纳香豉,煮取二杯。先温服一杯,得吐,止后服。”

  (5)瓜蒂散:“水二杯煮取一杯,先服半杯,得吐,止后服。不吐再服。虚者,加人参芦一钱五分。”

  (6)普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方:“上共为粗末,每服六钱,重者八钱,鲜苇根汤煎。去渣服,约二时一服,重者一时许一服。”

  (7)新加香薷饮方:“水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服,不汗再服,服尽不汗,再作服。”

  (8)减味竹叶石膏汤方:“水八杯,煮取三杯,一时服一杯,约三时令尽。”(周益新 山西省大同市新建康医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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