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以李东垣为中坚人物的易水学派,在发展脏腑辨证学说的基础上,立足脾胃,创立内伤学说——

易水学派思维的启示

时间:2019-08-30 来源:中国中医药报4版 作者:高建忠 郭星妤

  曾有一名专科医生向我提过一个问题:“我是从事肾病诊疗工作的,如何看待肾与脾的关系?如何在肾病中运用易水学派思维进行治疗?”这个问题涉及了传统中医理论体系和现代专科疾病诊治的关系和如何对接的问题。

  中西医“肾”的概念不同

  “肾病”的“肾”,是西医学中的肾,是“体”层面上的概念。“脾肾”的“肾”,是中医学中的肾,是“用”层面上的概念。

  近现代科技的主要研究对象是“体”。西医之所以在近现代可以突飞猛进地发展,主要原因是西医的研究对象也是“体”,他可以取用一切近现代科技研究成果。相比之下,中医理论发展似乎踯躅不前,主要原因是他的研究对象以“用”为主,不容易借用近现代科技发展的东风。且不仅仅是不容易借用,还经常要“逆风而行”。

  对于西医所说的慢性肾病,我们可以用中医理法去研究。例如:为什么尿中有蛋白?可能是肾虚失藏,可能是脾虚失摄,也许是湿热下注,还可能是久病入络。于是相应的补肾、补脾、清化湿热、活血化瘀等治法方药应运而生,或单用,或合用,或加减。

  每一门学科必须与时俱进。这种“中西混搭”式的研究,在一定时间内,是时代的需要,是临床的需要。但时至今日,我们需要思考的是:这种研究对中医学、对广大的患者群,利在哪?有多少?弊在哪?有多少?

  也许,需要我们把盯着病的眼光投射到这个患病的人、他所处的环境、大自然变化中,思考类似“天有五行,御五位,以生寒暑燥湿风;人有五藏,化五气,以生喜怒思忧恐”的内涵。

  脾病下流乘肾,下元土盛克水

  易水学派的医家都没有专门研究过“肾病”、从事过“专科”,但易水学派的学说体系适用于“肾病”和“专科”的诊治。

  老子说:“多闻数穷,不若守于中。”这句话对医学研究者来说是有用的:一定要由对“技”的研究上升到“道”的层面。换句话说,由对“体”的研究上升到“用”的层面。

  关于脾肾的关系,《素问·阴阳应象大论》曰:“惟贤人上配天以养头,下象地以养足,中傍人事以养五脏。天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。”李东垣在《脾胃论》中引用了这段经文,并批语曰:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利。”

  人赖水谷以生,五脏赖脾胃以养。“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气即伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”这是李东垣独创的“脾胃元气论”。人身诸气,包括元气,都赖脾胃之气的充养。脾胃之气内伤,则诸气充养不足,百病由此而生。

  李东垣接下来又讲:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。大法云:汗之则愈,下之则死。若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者非正发汗也,为助阳也。”又因:“五行相生,木火土金水,循环无端。惟脾无正行,于四季之末各旺一十八日,以生四脏。”这是说,五行相生,始于木,有如四季始于春。体内五行之所以能依次递进,循环无端,关键点在于“脾”,在于脾之所旺之“一十八日”。脾气足,则四脏依次交接,有如四季依次更替。脾不足,则交接不能,更替延滞,从而病变内生。

  一年之计在于春,有春升才会有夏浮,有春升夏浮才会有秋降冬沉。脾胃不足影响最大者是使春不升夏不浮,四时失序,五脏不生。脾胃虚弱,该升不升,有如有冬无春。“下流乘肾”指脾胃虚弱,阳气不能升发,冬季无法转春,从五行而言,水不生木而反被木乘。正常情况下,脾土克肾水,肾水不致泛滥以生肝木。脾土不足,相克不足,致肾水泛滥,寒冬不能转暖春,阴盛而阳虚,骨乏而髓空。治疗当甘补辛升,使寒冬转暖春,使阴寒散尽而诸气复位,四时有序,诸病痊愈。李东垣采用小剂风药,即“风升生”类药,取其升阳“助阳”,而不取其发汗。

  肾水主五液,肾水不制,病见于五脏之分野而见汗、涎、痰、涕等不同见症。脾虚下流,下元相对“土盛”,因此说“下元土盛克水”。下元土盛,郁生阴火,督脉、任脉、冲脉都起于下元“会阴”穴,阴火循三脉而上乘脾肺,肾水上化为痰、为涎、为唾。肾水下行自入于肾,表现为阴表汗出、睾丸冰冷、下肢痿软、足跟(或足底)隐痛。土虚木旺,肾水依肝木之旺而上行,表现为眼涩、眵多、冷泪。木旺,一方面因于土虚,另一方面也因于土虚则金虚,金不制木。

  治疗重在恢复五脏整体功能

  “脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余,当从六气不足升降浮沉法,随证用药治之。盖脾胃不足,不同余脏,无定体故也。其治肝心肺肾有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”李东垣反思自己治病不能十全“终不能使人完复”的原因,通过进一步对经典的学习与领悟,明白此类患者需要使用“藏气法时升降浮沉用药法”,而不是“脏腑补泻用药法”。二者的主要不同在于“脏腑补泻用药法”只是着眼于病变脏腑的虚实,而“藏气法时升降浮沉用药法”是把病变脏腑置于五脏生克系统中整体考虑。脏腑补泻用药法治疗的目标是恢复病变脏腑的功能,藏气法时升降浮沉用药法治疗的目标是恢复五脏系统的整体功能。

  五脏都有体与用。相对而言,肝、心、肺、肾分别对应春、夏、秋、冬,有定体,而脾旺四季之末各一十八日,故无定体。脾胃为体内四时更替的关键点,是体内气机升降浮沉的枢纽。李东垣从内伤脾胃不足立论,气机升降浮沉障碍因于脾胃不足,因此说:“其治肝心肺肾有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”这里的补泻,主要指升降浮沉补泻法。如肺主降,对肺而言,补肺需用“燥降收”类药,泻肺需用“风升生”类药。“益脾胃之药”,主要指“湿化成”类药物。李东垣常用的黄芪、人参、炙甘草为其代表。

  《素问·六节藏象论》:“帝曰:五运始生,如环无端,其太过不及何如?岐伯曰:五气更立,各有所胜,盛虚之变,此其常也……未至而至,此谓太过,则薄所不胜,而乘所胜也,命曰气淫。不分邪僻内生工不能禁。至而不至,此谓不及,则所胜妄行,而所生受病,所不胜薄之也,命曰气迫。所谓求其至者,气至之时也。”这段经文原本是讨论五运之气分主四时的过与不及。李东垣从脾胃内伤不足立论,只取其“至而不至”之“不及”者,且直接运用于体内五脏病变的讨论中。“所不胜乘之者,水乘木之妄行,而反来侮土。故肾入心为汗,入肝为泣,入脾为涎,入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻也。一说下元土盛克水,致督、任、冲三脉盛,火旺煎熬,令水沸腾,而乘脾肺,故痰涎唾出于口也。下行为阴汗,为外肾冷,为足不任身,为脚下隐痛,或水附木势而上,为眼涩,为眵,为冷泪,此皆由肺金之虚而寡于畏也。”在五行生克中,对于脾土而言,所生为肺金,所胜为肾水,所不胜为肝木。李东垣在《脾胃论》的这段行文中,“所胜”指的是所胜于脾土的肝木(而不是脾土所胜的肾水),“所不胜”指的是所不胜于脾土的肾水(而不是脾土所不胜的肝木)。“所不胜乘之者”,指肾水侮脾土。脾土不足,肝木妄行,肾水乘机反来侮土。

  李东垣在这里更多的是通过说理,让后学者明白在内伤病变中,任一脏腑的病变都不是孤立的,都应该置于五行生克系统中全盘考虑。仅仅着眼于某一脏、某一腑、某一病灶、某一“体”,而忽视了脏腑之间的生克制化、忽视了脏腑的“用”,这样的治疗不论见效与否、病灶痊愈与否,都有可能因为破坏掉人体内如环无端的五运而“促人之寿”。(高建忠 山西中医药大学附属医院 郭星妤 山西中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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