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尊古法煎服中药的应用

时间:2019-09-09 来源: 作者:周益新

  煎服法是决定处方中药临床疗效的关键因素之一,历代医家对此颇为重视。清代徐灵胎《医学源流论》中曰:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕,失其调度,尚能损人,况药专以之治病,而可不讲乎?”现在大部分人熬中药,多煎煮两次,并将两次药汁混合分服。而古人则根据病情决定煎煮、服药方法,灵活多变,丰富多彩。

  笔者临证遵循吴鞠通“治外感如将,治内伤如相”及岳美中“治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守”的原则,在外感病、急性病中,不采用现代复煎法,只用一次煎法,药力集中,以求速效,以防传变,在慢性病、虚弱性疾病中,或药材相对贵重之方,不妨采用复煎法。诚如明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》认为:“凡诸补汤,渣滓两剂并合,加原水数复煎,待熟饮之,亦敌一剂新药。其发表攻里二者,惟煎头药取效,不必煎渣也,从缓从急之不同故耳。”

  张锡纯《医学衷中参西录·例言》曰:“古人用药,多是煎一大剂,分三次服下,病愈不必尽剂,不遇者必一日服尽。此法今人不讲久矣。余治伤寒、瘟疫与一切急证,必用此法。盖治此等证,势如救火,以水泼之,火势稍减。若不连番泼之,则火势复炽,而前功尽弃。若治他证,不必日服药三次,亦必朝夕各服药一次(煎渣再服可权作一次),使昼夜相继,见效自速也。”

  急性病、大病采取一次性煎服法

  古人煎药注重汤剂的第一次煎液,几乎没有第二煎的方法,尤其是治疗外感病或急症,当取最佳药液并尽快给药,以争取早治疗、快治疗。尤其是运用经方,可按照《伤寒杂病论》的原剂量、原方法,只煎一次,不用第二煎,根据病情,分次服用。

  为了减少患者浪费药材的顾虑,笔者一般开三剂药,每剂药头煎取液,药渣存留,分别服一次,三剂药渣合在一起同煎取液服一次。根据病情4~8小时给药一次。虽亦复煎,但三剂药共服四次,首煎、次煎分别服用,异于寻常的每剂复煎,首煎、次煎混合服用,三剂药服用六次。此乃汲取《温病条辨》相关方药的煎服方法,可取得迅速而显著的临床效果。

  急性病、大病不采用复煎的原因如下:

  复煎恐药过病所

  外感病邪在上在表、肺、卫,用药不任猛烈,除选药轻清宣散、用量宜小外,煎煮宜轻宜短,勿须久泡,武火急煎,则气味俱薄,所谓“轻可去实”。吴鞠通提出“治上焦如羽,非轻不举”,叶天士主张“以上焦为邪之出路,故用轻。”

  辛凉平剂银翘散方后注云:“肺药取轻清,过煮则味厚入中焦矣……盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时轻扬法。”

  桑杏汤方:“水二杯,煮取一杯,顿服之。重者再作服。”注云:“轻药不得重用,重用必过病所。再一次煮成三杯,其二三次之气味必变,药之气味俱轻故也。”

  王士雄《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》十七条按:“此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。合后条观之,盖气贵流通,而邪气挠之,则周行窒滞,失其清虚灵动之机,凡觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通。设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地反先遭其克伐。章氏谓轻剂为吴人质薄而设,殆未明治病之理也。”

  复煎影响疗效

  方剂再煎会稀释药物的有效浓度,改变组方的药物配伍比例,降低临床疗效。

  以小青龙汤的主药麻黄为例,麻黄的主要起效成分是生物碱类成分麻黄碱、伪麻黄碱。一般来说麻黄的最佳煎煮时间为30分钟左右,超过30分钟,随时间延长,煎出率降低。

  其他含有挥发油不宜久煎的药物有:薄荷、荆芥、香薷、生姜、紫苏、羌活等。其有效成分是在第一次煎煮时已全部释出,待第二煎或者第三煎,除了让患者喝的中药浓度下降,别无他用。

  而且,将第二、三次煎的药液混合的方法会彻底改变原方的药物比例和君臣佐使。仍以小青龙汤为例,第一次煎煮后,麻黄、桂枝的大部分成分已经全部析出,如果连煮三次,然后把汤液混合在一起,此时麻黄、桂枝的有效成分会大大降低,也不是原方的用药比例了。

  复煎影响经方的剂量准确

  经方不传之秘在于剂量。据李宇航《〈伤寒论〉方药剂量与配伍比例研究》中“仲景方用药剂量古今折算标准研究”结果,并由中华中医药学会仲景学说分会推荐标准:汉代1两=15克,1斤=240克,1升=200毫升。据此计算,经方的剂量并不等同于大剂量,因为经方的煎服法与现在不同。如桂枝汤原方:“桂枝3两,芍药3两,生姜3两,炙甘草2两,大枣12枚”。按照1两等于15克折算为现代剂量,则处方为:“桂枝45克,白芍45克,生姜45克,炙甘草30克,大枣12个”。再按照原方的煎服方法“以水7升,微火煮取3升”,分3次服用,改成每日3剂,则剂量为“桂枝15克,白芍15克,生姜15克,炙甘草10克,大枣4个”。如此则每服药的剂量就变小了,但一天服用就不是1剂了。

  经方药精味少,单味药剂量看起来似乎大,但总量并不大。而现在的临床医师欲增加疗效,习惯开大方,选择药性相近的药物堆砌,或辨证不明,补泻温清杂投,单味药剂量似乎轻灵,但全方加起来的总剂量,已经是“虎狼之剂”了。

  据统计,一般中医的临床大夫处方在11~20味之间,但处方二三十味药,甚至四五十味药的在临床上也屡见不鲜,更有骇人听闻的处方中有近百种中药。开大方似乎已经成为中医界的“常”,处方药味少的反而成了异类。而患者也习惯了“开大方”,一见处方中只有寥寥几味药,反而会质疑医师的水平。

  现在流行大处方的原因,一是临证游移,审症未确,胸无定见,多开药味,漫天撒网,冀获一效,实以人试药,以药试病,殊不可取。正如唐代许胤宗说:“今人不能别脉,莫识病原,以情臆度,多安药味,譬之于猎,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也,如此疗疾,不亦疏乎?”朱丹溪讥为“广络原野,冀获一兔”。《清史稿》叶香岩传也云:“近之医者,茫无定识,假兼备以幸中,借和平以藏拙。朝用一方,晚易一剂,讵有当哉!”黄宗羲在《张景岳传》中说:“慨世之医者,茫无定见,勉为杂应之术,假兼备以幸中,借和平以藏拙。虚而补之,又恐补之为害,复制之以消;实而消之,又恐消之为害,复制之以补。若此者,以药尚未遑,又安望其及于病耶?及其不愈,亦不知其补之为害,消之为害耶?”二是利益所驱使,多开药,从处方中获得更多利益。

  慢性病、脾胃病采取二三次煎煮法或煮散法

  二三次煎煮法

  中药煎煮时,第一煎以沸腾开始计算需要20~30分钟,第二煎30~40分钟,第三煎则时间更长,以便将所有成分提取出来。

  明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》曰:“汤,煎成清液也。补须要熟,利不嫌生。并生较定水数,煎蚀多寡之不同耳。”《本草蒙筌·总论·修合条例》曰:“凡煮汤,欲微火令小沸。其水数,依方多少。大略二十两药,用水一斗,煮取四升,以此为准。然利汤欲生,少水而多取汁;补汤欲熟,多水而少取汁。”

  姜静娴在《临床用方十讲》中说,北京市中医院以浸膏重量法,研究药房制剂室1~2煎后所得残渣,继续以常法煎剂,计算丢失率,在22个处方中,一般在35%以上,有的高达60.32%~67.47%。为此建议服第三煎,如此则损失可由35%降低到15%。

  煮散法

  煮散法,粗末者,煎熟去渣服用,或开水浸泡服用;细末者,煎熟和渣服用,或开水直接调服。明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》曰:“散,研成细末也。宜旋制合,不堪久留,恐走泄气味,服之无效尓。去急病用之,不循经络,只去胃中及脏腑之疾,故曰:‘汤者,荡也’。气味厚者,白汤调服。气味薄者,煎熟和滓服。”

  有报道称进行过比较试验,对6个常用方剂煮散,测定其主要成分煎出量,结果表明1/3~1/2量的粗末同全量饮片的煎出物相当,还发现有的甚至较普通煎剂显著提高。其中泻心汤的总蒽醌提高1.47倍,四逆汤总生物碱则提高1.27倍。“煮散”在临床应用方面也屡见报道,有人用银翘散粗末煎服治疗感冒1150例,用量虽不到饮片1/4,但却取得服1剂普遍热度降低,平均2~7天痊愈的卓效。另有治疗胃病、痢疾和肺炎等病,用1/3饮片煮散疗效与全量相似。足见此法既提高疗效、节省药材,又煎煮方便。蒲辅周先生曾竭力提倡“煮散”,并誉之为“轻舟速行”,认为其对慢性病,久久用之,稳中见效,且甚巩固,即使某些危重疑难证,顿收捷效的亦不乏其例。可见此剂型值得推广。

  衰弱性、虚劳性疾病采取去头煎取二三煎煮法

  这种方法,只针对身体特别衰弱的慢性虚损性疾病。虽然不必拘泥其法,但总以味少量轻、时时顾护脾胃为要。对此,前人多有告诫。

  清代徐灵胎《慎疾刍言》指出:“要知药气入胃,不过借此调和气血,非药入口即变为气血,所以不在多也。又有病人粒米不进,反用腻膈、酸苦、腥臭之药,大碗浓煎灌之,即使中病,尚难运化,况与病相反之药,填塞胃中,即不药死亦必灌死,小儿尤甚。”

  清代王堉《醉花窗医案》亦认为:“胃者生死之关也,不明乎此,而能达精妙者,未有也……药之为物,非五谷平和之气,利此则害彼,医士用之不当,必有诛伐无过之虑。久之,胸中混淆,病者非病病,乃药病也”清·李冠仙《知医必辨》则说:“善调理者,不过用药得宜,能助人生生之气。若以草根树皮竟作血气用,极力填补,如花木之浇肥太过,反遏其生机矣。”

  当代著名医家蒲辅周擅用小量、轻剂愈病,认为:“用药剂量不宜大,我年轻时读《临证指南》,看到他用药甚轻,多年后才理解,人病了,胃气本来就差,药多了加重其负担,反而影响吸收,这是很有道理的。”蒲辅周用药惯多轻灵,对脾胃虚弱之病,尤善轻剂,宁可再剂,不可重剂。认为重则欲速则不达,反致脾胃更差,虚弱更甚。尝云:“东垣创补中益气汤,黄芪一味,劳役热甚者方用一钱,余药皆为分数,即因中虚不任重剂之故,医者不可不察。”

  汤剂的煎煮是一个看似简单却又十分复杂的问题,由于药物及病情的差异,所采取的煎煮方法也不尽相同。煎煮方法是否得宜,对中药汤剂疗效有很大的影响,历代医药学家对此颇为重视。对中药汤剂的制备应从多方面进行更深入的研究,在古为今用、增强疗效的前提下,加快实现古代传统煎药方法与现代中药制剂的完美结合。清代名医徐大椿指出,为了保证疗效,“须将古人所定煎法,细细推究,而各当其宜,则取效尤捷。”确为至理名言。(周益新 山西省大同市新建康医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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