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未溃重内治 已溃重外治

——唐汉钧诊治浆细胞性乳腺炎经验

时间:2019-10-17 来源:中国中医药报4版 作者:全国名老中医药专家唐汉钧传承工作室整理

  唐汉钧,上海中医药大学教授,主任医师,博士生导师,中国中医科学院博士后合作导师,上海中医药大学附属龙华医院终身教授,全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴,1995年评为上海市名中医。1963年毕业于上海中医学院(现上海中医药大学),师承沪上中医外科名家顾伯华先生,从事中医外科临床、教学、科研工作50余年。主编卫生部“十二五”研究生规划教材《中医外科临床与研究》《现代中医乳房病学》《中国医籍大辞典·外科》《中国民间外治疗法》等著作30余部,发表专业论文百余篇。先后培养博士、硕士30余名,博士后2名。

浆细胞性乳腺炎文献报道

  浆细胞性乳腺炎是一种以乳腺导管扩张,浆细胞浸润为病变基础的非细菌感染性的乳腺化脓性疾病。因化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质,故中医将其命名为粉刺性乳痈。其特点为在非哺乳期及非妊娠期发病,常伴有乳头凹陷或溢液,初起肿块多位于乳晕部,化脓溃破后脓液中夹有粉刺样物质,易反复发作,形成瘘管,经久难愈。西医认为本病与吸烟、厌氧菌感染等相关,而中医则认为本病因先天不足,七情内伤,冲任失调,外感邪实所致。浆细胞性乳腺炎发病率约占乳房良性疾病的4.1%~5.5%。1984 年,姜鸿刚在3264 例乳房肿块患者中发现有1.41%为浆细胞性乳腺炎患者。近年国外文献有报道,在有乳头溢液的患者中,有33%都是因浆细胞性乳腺炎而引起。但在治疗上,至今仍没有一致认识。

  历代中医文献中至今尚未查阅到与浆细胞性乳腺炎相类似病证的记载。1958年顾伯华教授在国内首次报道12例,根据其临床表现而命名为“慢性复发性乳腺漏管伴有乳头内缩”。上世界80年中期,顾伯华、陆德铭、唐汉钧等首次将本病收录《实用中医外科学》,命名为“粉刺性乳痈”。1986年至1999年,在唐汉钧的带领下,上海中医药大学附属龙华医院中医外科共收治浆细胞性乳腺炎148例,均取得了较好疗效。

内外结合治疗浆细胞性乳腺炎

  唐汉钧认为本病的基本病机大部分为先天禀赋不足,乳头凹陷畸形,或撞击等外伤,乳络不畅;亦可见七情内伤、郁怒伤肝、气机不畅,或思虑伤脾、湿浊内生,导致气滞、血瘀、湿阻,壅塞乳络,凝聚成块,日久化热,腐肉酿脓。唐汉钧认为,浆细胞性乳腺炎治疗原则应为“内外合治:未溃重内治,已溃重外治”。

  “未溃重内治”应从肝脾入手,方选柴胡清肝饮加减,选用柴胡、山栀、夏枯草、金银花、白花蛇舌草、黄芩、蒲公英、皂角刺等。乳头内或脓液中有较多脂质样分泌物者,加生山楂、王不留行;腐去新生阶段,加益气健脾药,生黄芪、太子参、白术、紫苏梗、陈皮、姜半夏、生谷芽、生麦芽;若僵肿未消,属痰浊血凝,加玄参、象贝、三七、桃仁、当归、赤芍等。

  唐汉钧认为“已溃重外治”,临床辨证选用敷贴、药捻引流、纱条引流、微创切开、拖线、冲洗(滴灌)、垫棉绑缚及乳头矫形法等。其中,拖线法是上海中医药大学附属龙华医院在国内率先创制的一种外治方法,通过此方法可把乳房部的外形损伤降低到最小。

  唐汉钧强调,中药治疗当贯穿始终,应辨病、辨期与辨证相结合,全身辨证和局部辨证相结合,分期论治,内外结合,方可取得较好疗效。

  【医案】

  吴某,女,39岁,公司职员。

  初诊(2018年9月26日):右乳红肿疼痛10天。10天前右乳晕下方皮肤呈弧形条状红肿,疼痛明显,外院口服头孢2天,静滴抗生素(不详)5天,外用皮硝5天,皮肤红肿消退,疼痛减轻。末次月经2018年9月25日。月经尚准。生育一胎,哺乳5个月。无乳腺癌家族史。检查右乳晕下方扪及2×3cm肿块,质中偏硬,推之不移,触痛明显,肿块与乳头牵拉,右腋下淋巴结肿大,质软,推之活动。舌边红,苔薄黄腻,脉弦细。此谓粉刺型乳痈,相当于西医的浆细胞性乳腺炎。证属肝经蕴热型,肝郁气滞,日久化热,营气不从,经络阻滞。治拟疏肝清热,活血消肿。方以柴胡清肝散加减。

  处方:柴胡9克,黄芩9克,生地15克,赤芍15克,青皮9克,陈皮12克,丹参15克,菝葜15克,皂角刺30克,厚朴9克,蒲公英克。服14剂。另金黄膏外敷,每日一次。嘱畅情志,慎劳作,忌食油炸炙煿之品。

  二诊(2018年10月10日):投药两周,乳房疼痛明显减轻,肿块变软,苔薄质偏红,脉细。治守原意,前法踵进。

  处方:原方去寒凉之生地。加忍冬藤30克,石菖蒲15克,穿山甲粉3克(吞服)继服2周。外用金黄膏,每日一次。嘱起居规律,适度运动。

  三诊(2018年10月26日):乳房偶有疼痛,肿块较前缩小。月经将至。舌红,苔薄,脉细。治守原意,前法继进14剂。

  四诊(2018年11月7日):右乳疼痛已消,肿块明显缩小,扪之不清。10月10日方去菝葜,加炒白术9克、茯苓15克、炒山楂15克、炒神曲15克。再服药2周。

  按:本案病人使用抗生素后肿块未化脓破溃,质地较硬,处于粉刺性乳痈的肿块期。唐汉钧运用消法,欲使初起的肿疡得以消散,不使邪毒结聚成脓。先以柴胡、青皮疏肝理气以治其本;继用生地、赤芍、丹参清热凉血,活血消肿;皂角刺消肿排脓;蒲公英、菝葜清热解毒消痈;陈皮和胃;黄芩苦寒清降,和柴胡配伍,一升一降,且配伍行气宽胸之厚朴,使全身气机通畅,气行则肿块消。全方共奏疏肝清热,活血消肿散结之功。二诊皮肤红肿已消,去寒凉之生地,恐寒凉伤胃,碍药力发散,舌苔黄厚腻加忍冬藤清热、石菖蒲化湿和胃。穿山甲气腥而窜,其走窜之性,无微不至,能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,血凝血聚为病,皆能开之。三诊肿块较前缩小,偶有疼痛,因此续方继服。四诊肿块明显缩小,扪之柔软,疼痛已无。去菝葜,加炒白术、茯苓、炒山楂、炒神曲健运脾胃,使组方药味阴阳寒热较为平衡,适合较长时间服用,以善其后。

  唐汉钧运用中医消法治疗本病,内外治结合,使病人临床症状得到明显改善,避免了手术治疗。治疗期间,还嘱病人避免情志抑郁、恼怒,忌食动物内脏和油炸炙烤之品,戒除烟酒嗜好,并且起居规律、适当运动。

  (全国名老中医药专家唐汉钧传承工作室整理)

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