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抓主症灵活运用一贯煎经验

时间:2019-10-24 来源:中国中医药报4版 作者:李佩佩 胡建鹏

  简介:王键,男,汉族,安徽中医药大学教授,从事中医教育、科研、临床和管理工作40余年,致力于中医治则治法、心脑血管疾病发病分子生物学机制与中医药防治及新安医学传承与发展研究。首届中国百名杰出青年中医专家银奖获得者,全国“岐黄中医药传承发展奖”传承人奖获得者,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局新安王氏医学流派传承工作室主任,享受国务院特殊津贴。主编国家规划教材7部,主编或副主编学术专著22部,发表论文120余篇。主持国家和省部级课题15项,获省部级科研奖励9项。

  王键出身于新安王氏医学世家,跟随伯父王任之和父亲王乐匋学习中医经典理论和中医临证,为新安王氏医学第六代传承人。他从医40余载,临床治疗以内科为重点,继承新安医家学术思想和王氏内科临证经验,又多有发挥,善用经方、时方、验方治疗内科各种疑难杂症。一贯煎是治疗阴虚肝郁的经典方剂,王键临床擅于抓住一贯煎的组方特征,认为该方以脏腑生克制化为依据,滋水涵木与理气疏肝之法相得益彰,通过抓住主症,加减化裁,灵活应用于纷繁复杂的疾病中。

一贯煎溯源

  一贯煎出自清代魏玉璜《柳州医话》,原文载:“用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子六味……可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”。方中重用生地黄为君药,滋阴养血,壮水涵木;枸杞子补肝肾,益精血,当归养血和血,滋阴养肝,合力增强地黄补益肾水,涵养肝木之能;北沙参、麦冬养阴生津,滋养肺胃,润燥止渴,既助脾胃生化之源,又滋水之上源,以奏扶土制木、佐金平木之功,四药共为臣药;川楝子苦寒,疏肝泄热,条达肝气,佐助前药甘寒滋阴,寓疏于补,不至苦燥伤阴,又可泄肝火而顺横逆,清代名医张山雷曰:“独加一味川楝子,以调肝木之横逆,能顺其条达之性,是为涵养肝阴无上之良药……口苦而燥,是上焦之郁火,故以川楝泄火,楝本苦燥,而入于大剂养液队中,反为润燥之用。”纵观全方,多为甘寒之品,佐以苦辛之品,疏补清并用,寓疏散于滋补清泄之中,使补而不腻,疏而不散,泄而不过,刚柔并济,达滋阴、疏肝、诸证平之良效。张山雷在《女科辑要笺正》中称此方为“涵养肝阴无上良方”。

辨治要点

  《柳州医话》中载一贯煎原方可统治“胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”,即凡见胸脘胁痛、吞酸吐苦,咽干口燥,或疝气瘕聚,舌红少津,脉细弱或虚弦等一切肝病者,皆可投该方疗之。魏氏认为“肝为内伤之本”“肝为万病之贼”,肝是内伤病形成的根本,治病总不离肝木,而治法则当柔肝木以顺肝性,即“大剂滋润,则津液充而木自柔”,因此选用生地黄、枸杞、沙参、麦冬等柔润之品。

  王键考《论语·里仁》“吾道以一贯之”,认为“一贯”本指一理贯穿万物而言,魏氏取之为方名者,比喻此方立法遣药,本脏腑制化之理,亦如环相贯也。一贯煎主治肝肾阴虚、气机郁滞证,阴虚与气滞,病涉两歧,临床常常难以处理,选滋阴之品要防其黏腻碍胃,恐致壅滞,选理气疏肝之品则须避其辛温伤阴之弊,而一贯煎方妙在于大队滋阴之中配以苦寒疏泄之品川楝子,使肝体得养,肝气舒畅,使滋阴不黏腻,疏肝而不伤阴液。

  王键认为一贯煎全方以脏腑生克制化为据,含滋水涵木、金水相生、佐金平木诸法,临床辨证需抓住主症,结合“异病同治”“治病求本”,准确辨证,灵活加减,则不囿于疾病范围,临证常使用“一贯煎”加减治疗多系统疾病。如:肝阴不足,肝失疏泄,横逆犯胃,灼耗胃阴,导致胃阴不足出现胃脘隐痛,饥不欲食,口燥咽干等症,一贯煎补益肝肾,又化阴充胃;“女子以肝为先天”,肝之为病则经、带诸患蜂起,一贯煎中不仅有养肝疏肝之品,还配以养血和血之类;肝阴不足,疏泄失常,肝气郁结,郁而化火,以致升发太过,气火上逆,影响肺之宣降、肺卫固表功能,一贯煎养肝体和肝用,润肺养金,金盛则木自平;阴血亏虚,刚脏失养,肝气不疏,可致情志失调,一贯煎可养血柔肝,调畅气机等。

巧妙化裁,加减合方

  王键认为一贯煎为治疗肝肾阴虚兼气机郁滞的基础方,配伍精当,药仅七味,思路独特。临证时面对错综复杂的病情,还可以一贯煎为主方,随症加减合方运用,以不失于灵机变化。

  合方应用

  合方是指两首或两首以上方剂相合,针对疾病某一阶段呈现的几个证或病机兼杂的状态,并可随着证或病机的变化而调整处方,做到方证相应。王键临床如见阴虚日久,肾精亏虚,则合用左归丸填精益髓,以温润之品补阳益阴;若肝阴不足,肝郁内热,热伤血脉而见漏下,合用二至丸滋阴清热,方中旱莲草甘寒,入肾补精,益下而荣上;若肝肾阴虚,阴虚不能制阳,阳亢化风以致类中风之象,合用镇肝熄风汤,标本兼顾,滋阴养肝以治其本,息风潜阳以治其标;若阴不足郁热伤津,津停气阻,炼液成痰,以致痰热内扰,合用温胆汤,清泄痰火,驱邪而不伤正;若肝失疏泄,气机失常,横逆犯胃,胃失和降,合用旋覆代赭汤降逆和胃,若脘腹灼痛,嘈杂反酸,可合用左金丸清肝泻火;若胃脘隐隐作痛,绵绵不休,喜温喜按,脾胃虚寒,合用黄芪建中汤温中健脾,和胃止痛;若气机阻滞,痰浊内生,聚于胸中,胸阳不振,合用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸;若阴液不足,肝失柔润,木失条达,肝气郁结,所致诸症,可合柴胡疏肝散疏肝解郁,行气止痛等。临床病情纷繁多变,王键擅巧用合方,不拘于一方、两方、三方,经方与时方并重,方中有方,法中有法,以图切中病情,收获良功。

  随症加减

  不寐加枣仁、茯神、夜交藤

  《灵枢》载:“阳气下交入阴,阳跷脉满,令人得寐”。阳入于阴,人体的生命活动才能进入平静状态,进而安寐。酸枣仁甘、酸、平,归肝、胆、心经,可养心益肝,宁心安神,敛汗生津,为养心安神之要药。《本草经疏》曰:“(酸枣仁)久服之,功能安五脏”。酸枣仁善治心肝阴血不足,虚热内扰之虚烦不眠、惊悸不安,配以夜交藤养心安神,祛风,通络。茯神宁心安神、利水除湿,对虚烦不得眠效佳。王键辨治不寐,以阴虚阳亢为纲,或阴虚不能纳阳,或阳亢不可入阴,皆以一贯煎滋阴,合酸枣仁、茯神、夜交藤安神养心,收敛精神,则夜卧得安。

  痛症加芍药、甘草

  白芍苦、酸、微寒,归肝、脾经,功在养血调经,敛阴止汗,柔肝止痛,平抑肝阳。甘草甘、平,归心、肺、脾、胃经,可补脾益气,清热解毒,去痰止咳,缓急止痛,调和诸药。芍药配甘草,一来酸甘化阴,二来芍药得甘草相助,柔肝止痛之力更强。川楝子善疏肝理气止痛。三药相伍,柔肝而肝气不滞,共奏止痛之功。王键治疗虚证胁痛、胃阴不足胃脘痛、妇科阴亏痛经等,皆以一贯煎疗其不荣则痛症。又有患者常病情迁延,疼痛难忍,配芍药、甘草酸甘化阴以缓和痛势。

  临证时,若见口中有异味者,加蒲公英、佩兰;口苦燥者,加酒炒川连;大便秘结,加瓜蒌仁、马蹄、决明子;大便溏泄,加砂仁、肉豆蔻;有虚热或汗多,加地骨皮;腹胀痛,按之硬,加鳖甲;舌红而干,阴亏甚者加石斛;痰多加贝母等。

临证举隅

  王某,女,50岁,2017年2月12日首诊。原有慢性非萎缩性胃炎(活动期)病史,刻诊见脘痞胀,时有胃气上逆情形,但嗳不可得,晨起口腔有异味,时泛清涎,形体消瘦,食欲尚可,脉微细弦,舌质偏红,少苔。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:痞满,证属胃阴不足,脾虚气滞。治当养阴益胃,理气健脾。处方魏氏一贯煎合瓜蒌薤白半夏汤化裁。

  处方:干地黄20克,北沙参20克,枸杞12克,川楝子10克,薤白15克,全瓜蒌12克,法半夏12克,炒陈枳壳12克,制川朴12克,旋覆花(布包)10克,苏梗10克,蒲公英20克,炒白术12克,茯苓20克,川黄连10克,生代赭石(先煎)30克,青橘叶12克。7剂,每日一剂,水煎,早晚分服。

  2018年2月26日二诊,药后症状减轻,续服上方1月余,症状明显改善。

  按:患者原有慢性非萎缩性胃炎病史,从症状及舌脉可辨为胃阴不足,脾虚气滞。胃喜润而恶燥,患者病久,暗耗阴津,胃络失润,阴虚津亏,虚火内扰,脾虚则运化失常。中焦为气机升降之枢纽,脾胃升降失和,中焦郁滞,故当脘痞胀,时有胃气上逆情形,但嗳不可得,晨起口腔有异味,形体消瘦,舌质偏红,少苔。脾胃虚弱,运化失司,则时泛清涎,脉微细弦。王键运用魏氏一贯煎合《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤化裁治之。瓜蒌薤白半夏汤具有行气解郁、宽胸散结之功,“燥者濡之”。朱丹溪主张“清和之法养脾胃”;喻嘉言强调“保护胃中津液”;吴澄在《不居集》提出:“虚损健脾勿忘脾阴。”干地黄、北沙参、甘枸杞滋阴生津;瓜蒌薤白半夏汤行气解郁、宽胸散结;白术、茯苓益气健脾;枳壳、川朴、旋覆花、青橘叶、苏梗、代赭石调畅中焦气机,和胃降逆;蒲公英、黄连清泄郁热而不助火伤阴。川楝子疏泄肝气,标本同治,故可获得良效。

  王键临证40余载,博览经书,醉心杏林,处一方一药,乃千虑而有一得。在领会魏氏一贯煎的理法方药及组方特色后,结合自己的临证经验,将其活用到内科诸多杂病之中,如慢性肝炎、胃炎、胃溃疡、抑郁症、神经官能症、皮肤病等,卓有良效。学古方能入微,学时方能务实,圆机活法,才可不偏不倚,证药相安。(李佩佩 胡建鹏)

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