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国医大师临证经验之熊继柏

桃李不言下自成蹊

国医大师、临床家熊继柏谈成长之路(七)

时间:2019-10-28 来源:中国中医药报5版 作者:曾光

  国医大师熊继柏教授从事中医临床60余载,笔者有幸入熊老门下跟诊学习数载,曾见到多例痿证病人经治疗后有明显的改善,现将熊教授痿证治疗思想整理如下。

  痿证系指外感或内伤,使精血受损,肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。痿证的病位在肌肉筋脉,但关乎五脏,尤以肝、肾、肺、胃最为密切,因肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃,肺通调布散津液。其病机为热伤肺津,津液不布;湿热浸淫经络,气血不运;脾胃受损,气血精微生化不足;肝肾亏损,髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变,总的来说,痿病是由五脏内伤,精血受损,肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实,一般是热证、虚证居多,虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多,湿热为患则属实;虚证为精血亏虚,亦有气虚者;因虚不运,痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等,都可兼夹发生。痿证见于西医学中的感染性多发性神经炎、运动神经元病、脊髓炎后遗症、重症肌无力、肌营养不良等病。

痿证的辨证论治

  临床上痿证多分为四种,肺热致痿、肝肾阴虚致痿、湿热致痿、脾胃亏虚致痿。

  肺热致痿 《素问·痿论》讲:“肺热叶焦,发为痿躄”,痿躄就是痿证的统称。因为肺为相傅之官,人体气血津液的输布要依靠肺气的作用。《素问·经脉别论》讲了“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,然后才能“通调水道”。“食气入胃,浊气归心,淫筋于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉。”肺朝百脉以后,才能输精于皮毛,才能输注于脏腑。这两条经文同时说明了人体气血及人体的津液的输布,都要依靠肺气的输布。肺有热,津液气血不能输布到周身,可以发生痿证。肺热叶焦的痿证主症为双足痿废,伴有咳嗽、气短、口渴等症状。方用清燥救肺汤、沙参麦冬汤,或者布津起痿汤。

  清燥救肺汤:出自《医门法律》。为治疗温燥伤肺重证的常用方。

  组成:桑叶、石膏、甘草、胡麻仁、真阿胶、枇杷叶、人参、麦门冬、杏仁。

  布精起痿汤:出自《古今名方》。

  功效:输布津液,濡煦气血。

  组成:肥玉竹9g,天门冬5g,麦门冬5g,怀牛膝5g,淮山药5g,炙黄柏3g,蒸白术5g,白茯苓5g,炒薏仁9g,炙甘草3g。

  沙参麦冬汤:出自《温病条辨》。

  功效:甘寒生津,清养肺胃。

  组成:沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉。

  肝肾阴虚致痿 肝主筋,肾主骨,肝肾的精血不足,那么就骨萎筋弱,就必然发生痿证。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》记载:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”这种痿证除了四肢痿弱以外,还有腰膝酸软,男子遗精,女子梦交、带下,甚至于腰疼、手足心热类肝肾亏损。本证药用虎潜丸,也可用鹿茸四斤丸。虎骨这个药物已经没有了,可以用猴骨代替,鹿茸壮阳太盛,用炒鹿筋代替。

  虎潜丸:出自《丹溪心法》。

  功效:滋阴降火,强壮筋骨之功效。

  组成:虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍。

  鹿茸四斤丸:出自《太平惠民和剂局方》。

  功效:补气血,壮元阳,强筋骨,除风湿。

  组成:肉苁蓉、天麻、鹿茸、菟丝子、熟地黄、牛膝、杜仲、木瓜。

  湿热致痿 《素问·生气通天论》云:“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”湿热可以伤筋,可以致痿证。湿热致痿是因为湿热伤了筋,造成筋膜的弛缓,屈伸不利,四肢痿废。本证有四肢酸重、肿胀、烦热等症状。更重要的是舌苔黄腻,小便黄而浑,这是湿热的特点。主方用加味二妙散。

  加味二妙丸:出自《丹溪心法》。

  功效:清热燥湿,通利筋脉。

  组成:苍术、黄柏、当归、牛膝、防己、龟板、萆薢。

  脾胃亏虚致痿 脾胃都属于中土。《黄帝内经》称脾胃为仓廪之官。脾胃属中焦,运化水谷,为气血生化的来源。人的肌肉由脾胃所主,肌肉萎缩,要治脾胃。本证型要用五痿汤,理论依据就是《内经》里面讲的“治痿独取阳明”。

  五痿汤:出自程钟龄的《医学心悟》。

  功效:补脾养阴、清热祛湿。

  组成:四君子汤加当归、麦冬、薏苡仁、黄柏、知母。

谈“治痿独取阳明”

  “治痿独取阳明”这句话出自《黄帝内经》。因为有这样一个“独”字,所以后世的医家有许多人误解,认为治疗痿证就是单独地取阳明,这种理解是错误的,是片面的。“治痿独取阳明”的“独”字是接的《灵枢·根结》的原话来讨论的。《灵枢·根结篇》云:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢,故开折则肉节渎而暴病起矣,故暴病者取之太阳……合折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明……枢折则骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳。”这里讲太阳、阳明、少阳这三经有病,如何用针刺治疗。太阳经有病,是发生暴疾;阳明经有病是发生痿证;少阳经有病就是发生骨繇。也就是三阳并列,治太阳经的病,就独取太阳;治阳明经的病,就独取阳明;治少阳经的病,就独取少阳。而在讨论这个痿证的时候,把《灵枢·根结》里面这三句话,其中挑了一句拿过来讨论,“治痿独取阳明”,所以就出现一个“独”字,让后世有些人产生了误解。临床治痿证,绝不是单独地取阳明,只是说“取阳明”有它的特殊性、重要性。因为《素问·痿论》给我们指出:“阳明者,五脏六腑之海,主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”它说阳明经脉虚了,五脏六腑的营养就虚了,宗筋就失养了。宗筋就是人体的筋,人体的筋脉失养,那么四肢关节就失去润养,就不能灵活,于是乎宗筋弛缓就发为痿证。这就阐明了阳明经脉亏虚,气血不足所出现痿证的这么一个机理。

  《黄帝内经》中

  关于痿证的论述举例

  《灵枢·本神篇》:“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。”

  《素问·生气通天论篇》:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋驰长。软短为拘,驰长为痿。”

  《素问·六元正纪大论篇》:“太阳司天之政……民病寒湿,发肌肉萎,足痿不收。”

  《素问·五常致大论篇》:“阳明司天,燥气下临……筋痿不能久立。”

  《灵枢·口问篇》:“下气不足,则乃为痿厥心悗。”

  由此可见,《黄帝内经》中论述痿证的病因有多种,因而治法也多样,“治痿独取阳明”是治疗痿证的大法之一,但绝不是独一之法。

典型病案

  唐某,男,43岁,湖南中医药大学第一附属医院国医堂门诊病人。

  2019年7月11日首诊:患者自诉患“运动神经元病”。周身痿软无力,行动不便,全身肌肉萎缩,大小鱼际尤甚,舌苔薄白,脉沉细。

  诊断:痿证(五脏气热,肝肾不足)

  处方:五痿汤合鹿茸四斤丸加减。30服。

  药物:白参10g,白术10g,茯苓10g,当归5g,麦冬10g,薏苡仁20g,盐知母6g,黄柏5g,木瓜20g,牛膝20g,菟丝子15g,盐杜仲15g,锁阳15g,炙甘草10g,续断15g,炒鹿筋10g。

  2019年8月8日二诊:患者患“运动神经元病”12年,语言、呼吸、吞咽无困难,四肢痿软无力,不能站立行走,服上方一个月后,双腿竟然可以站立了。舌苔薄白,脉细。

  处方:五痿汤合鹿茸四斤丸30服。

  方药:西洋参10g,炒白术10g,茯苓10g,当归5g,麦冬10g,黄柏10g,知母10g,薏苡仁20g,肉苁蓉15g,锁阳15g,木瓜20g,杜仲15g,续断15g,菟丝子15g,炒鹿筋15g,鹿角胶10g,甘草6g。(曾光)

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