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古方乃古贤创制之良方,灵活运用古方对于临床大有裨益。本文从国医大师熊继柏教授书稿及临证经验中探析其活用古方的经验,总结出夯实基础、熟谙古方是活用之关键;谨守病机、抓住主症是活用之核心;复发复方、联合增效是活用之良策;以古为基、创制新方是活用之发展。

桃李不言 下自成蹊

——国医大师、临床家熊继柏谈成长之路(九)

时间:2019-11-01 来源:中国中医药报5版 作者:肖丹 张婷 孙贵香

  古方乃古代先贤创制之良方,是中医学家临床经验的结晶,是中医理论体系构成的重要部分。千余年来,古今医家积累了数以万计的有效古方,据《中医方剂大辞典》收录的有方名的方剂估算,就有近十万首之多。学好用好古方是提高临床疗效的捷径。然而,学习古方不是要求在临证使用中一成不变,原方照搬,而是学习其中的理、法、药,否则,就成了岳美中老所提出的开方医生。因此,灵活运用古方将对临床大有裨益。

  熊继柏教授从中医学徒到国医大师,从事中医临床工作60余载,临证经验丰富,立法遣方严谨,用方始终恪守“每证必有主方,治病必循中医理、法、方、药步骤”“先辨证后选方,强调因证选方,方证合拍”的两大原则。他集中医古方之长,在临床上诊治各种疾病,疗效独特。熊老认为“古方之制,规矩存焉!有是证必用是方,有是方必用是证。非古方难于今用,而在于求古方之旨明求与否。”本文从熊老的书稿和临症经验中,探析他活用古方之经验,为进一步寻求古方之旨,更好地在现今临床上应用古方奠定了基础。

  夯实基础,熟谙古方是活用之关键

  古方形成之初大多经过人体实验,继则口耳相传,或著之医籍,又经过重复验证、优胜劣汰,才得以千载流传,而广泛用之于临床实践。熊老年幼即熟读中医经典,背诵方剂达数千首。熊老常说中医生要想上临床,能背诵500首方是基本功之一。因此方剂的背诵不仅仅包括《方剂学》教科书上所收录的一两百首代表方,还有《医宗金鉴》的方、《温病条辨》的方、《傅青主女科》的方、《伤寒杂病论》的方、《医学心悟》的方等,内外妇儿诸科的方剂,都应熟悉和掌握。唯有夯实基础,牢记古方,在临证诊治疾病时,才能“有理有据,有方有名”,从而避免“无方可用”。要活用古方,必须对古方做到不假思索,张口就来,能对古方所涵之理了然于胸,对相似之方与相异之方比较分析,理解古方之妙,初涉临床,一定要有方有法,时日渐久,自能匠心独用。因此,夯实基础、熟谙古方是活用之关键。

  谨守病机,首抓主症是活用之核心

  病机是指疾病发生的变化及机理,病机概括了机体内在的病理变化,临床表现尽管可以千变万化,但往往是同一病机的不同反映。而主症是指在疾病某一阶段众多症状中,患者最痛苦、对患者危害最大、能反映疾病本质、代表病机特征的症状。疾病的核心部分就是病机和主症。熊老强调中医治病必须辨证施治,即《内经》所提的“谨守病机”。而辨证的前提就是抓住主症,这是第一要素。比如一个病人如果关节痛,就要按照关节痛这个主症来辨证。熊老认为在千变万化诸多见症中,主症为纲,兼症、变症、夹杂症为目,在辨证之际,首抓主症,再抓他证,探明病机,辨清汤方,灵活用方。如熊老在临证上见胸闷心悸、头晕目眩、恶心呕吐、心烦不眠等症者,常用温胆汤治疗。其病机为痰壅气郁,肝胆失于疏泄,久而化热生火,以致痰、气、火三者交郁。临床仅见一症,或兼见他症,均可考虑用温胆汤加减化裁。多见胸闷胸痛、心悸怔忡、短气等症者,选用十味温胆汤(陈皮、法半夏、枳实、茯苓、竹茹、炙甘草、人参、丹参、酸枣仁、远志);多见头晕头重、目眩、恶心呕吐者,加入天麻构成天麻温胆汤治之;失眠者,常在温胆汤中加入酸枣仁汤等。学习名方之际,要对其病机、辨证、应用之关键了然于胸,才能只常达变,活用古方。

  复法复方,联合增效是活用之良策

  临床上单一的病证较少,往往是病情错综复杂,或合病,或并病,或数病同见,或有夹杂证。此时,单一的方子很难照应周全,所以加减化裁以致合方复方的使用在所必然。唐容川在《中西医汇通医经精义》言:“复方重复之义,两证并见,则两方合用;数证相杂,则化合数方而为一方也。”熊老强调“有是证则用是方”,因此在临床上处理复杂疾病、病因病机或者主要矛盾有两个或者两个以上,熊老往往使用合方。如熊老曾在临床上,以金铃子散为基本方,合用大补阴丸治疗会阴胀痛;合用知柏济生汤治疗前列腺炎;合用龙胆泻肝汤治疗睾丸肿痛;合用化肝煎治疗胃脘疼痛;合用丹栀逍遥散治疗乙肝胁痛。熊老指出合方的使用,在遵循辨证论治的前提下,或可两方相辅相成以增强疗效,或可弥补一方之不足,或可扩大应用范围,此乃古方活用之良策。

  以古为基,创制新方是活用之发展

  “中医的生命力在于临床”,临床在于疗效。要有疗效,在于基础扎实。活用古方,基于古方,合理创新,并非空穴来风。熊老在古人之法、前人之方的基础上,结合自己多年的临床经验并经过不断地临床实践,创立了几首为数不多的经验方,疗效显著。如辨证为风湿相持的痹症,常用葛根姜黄散(葛根、片姜黄、威灵仙);痰湿阻滞,经络不通所致的久痹顽证者,常用黄芪虫藤饮(黄芪、全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣、海风藤、鸡血藤、络石藤、甘草);头痛头晕者,常用天麻止痉散(天麻、全蝎、僵蚕、蝉蜕);妇科崩漏者,常用三炭三甲饮合独参汤(侧柏炭、地榆炭、蒲黄炭、煅龙骨、炒龟板、乌贼骨、人参)等。熊老之经验方均是在古人制方原则下,结合自身临床经验所创立的,均有充分的医理论证和临床疗效保证,其遣方用药精当,重在解决主要病机,具有一针见血之效,乃古方活用的有效论证。

  小结

  中医学历来重视汤方,方剂学是连接中医理论与中医临床之间的桥梁,因此,古方的运用至关重要。那么,如何做到到学古而不泥古,古方活用?首先,夯实基础、熟谙古方是活用之关键,这不仅要求熟记古方的用药、原方剂量、煎煮方法等,更要理解原方所蕴含的组方原理,掌握方剂的配伍规律及其配伍变化,熟悉其功用、主治以及临床运用,才能灵活用方。其次,辨证论治是中医学的精髓,若古方不辨证,则会病变而方不变,使方不合证,是无的放矢,乱用古方。因此,要辨析病机,方证合拍,随机应变。再次,在中医辨证论治理论的指导下,复方合方的使用,也是活用古方之良策。依古人之法,据前人之方,合理创新,更是活用古方的思路与方法。(肖丹 张婷 湖南中医药大学 孙贵香 国医大师熊继柏传承工作室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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