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编者按:陈潮祖(1929-2018),四川省宜宾人,著名方剂学专家,成都中医药大学方剂学科奠基人,其代表作《中医治法与方剂》刊印90余万册,该书问世后迅速被日本、韩国翻译出版,流传海外,陈老在著作中提出了创造性地提出了“五脏宜通”和“膜腠三焦”等新见解,在中医学术界有着重要影响。本文为陈潮祖教授1996年讲授真武汤的文字整理稿,对于我们进一步认识与掌握真武汤的临床运用很有启发与帮助。

陈潮祖详解真武汤

时间:2019-11-11 来源:中国中医药报5版 作者:袁韬 李海铨 席大章

  《伤寒论》真武汤适用的症状与病机

  伤寒论中用真武汤的有两条论述:

  82条“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”。

  316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。

  上述两条反映出真武汤的方证,于心肝脾肺肾五脏都有临床的征象。我(陈潮祖)用于临床又有补充,总共有:见于本脏;滞留体表;脾肾同病,升降失调;壅滞肝经;水气凌心;水泛高原;上干清阳,壅阻七窍;气化不行,湿滞经脉;共8大类,共42个征象。没有哪个是主症,任何症状都可以用。但是,它的病机是相同的,也就是说这些临床证象都是少阴阳虚,水液失调,痰饮水湿,阻滞三焦的临床征象,这就是它的基本病理。

  病机详释

  真武汤对应的病机即:少阴阳虚,水液失调。

  少阴阳虚:这个方治疗的既不是肺的宣降失调,也不是脾的枢机不运,而是少阴阳虚,肾阳为先天根本,少阴阳虚会出现四种病理改变,和气血津精这四种基础物质有密切关系。

  肾阳虚不能化气。人身的五脏阳气都根于肾中真阳,真阳一虚就可能影响五脏。张景岳“五脏之伤,穷必及肾”,就是因为肾化精为气,化精为血,化精为津。肾病及脾,阳气虚衰,脾肾虚寒,则寒邪凝结而滞,出现腹中痛。肾病及肝,肝主身之筋膜,阳气虚衰,则不能温煦筋膜,出血肌肉瞤动、头目眩晕、呃逆即膈肌痉挛这些肾病及肝的症状。肾病及心,心肾少阴阳虚并提,分别为手、足少阴。肾阳虚后最易引起心阳虚,出现心悸怔忡。肾病及肺,肺合皮毛主表。肾阳虚后,卫外阳气不足,卫外不固,则出现体常自汗、畏寒惧冷、易患感冒、风丹瘾疹。

  肾阳虚不能化血。肾主骨生髓,骨髓是具有造血功能的,但真武汤无法应用于阳虚不能化血。

  肾阳虚不能化水津为气,此为治疗重点。阳气虚衰后不能蒸腾气化,水液停聚,生理性水津变为病理性产物,痰饮水湿四大类均可用真武汤。有如下征象:①水湿停聚阻滞,如小便不利不通,湿滞体表的酸软重痛,水气凌心的心悸怔忡,水泛于肺的咳嗽气喘,饮闭五官七窍等。②水液失调后水液升降混乱,如阴囊潮湿、带下清稀、泄泻、呕吐。③津液出入失常,太过如体常自汗;不出则水肿、大便闭结。

  肾阳虚不能化精。肾阳虚不能化谷精为阴精,也不能化阴精为阳气。

  肾中所藏真阴、真精由谷精转化而成。很多人50岁后发胖,说明代谢功能走向衰弱,不能把水谷精微迅速转化为其他能量,谷精就停留在半表半里的腠理,既不能化谷精为阴精,又不能化水津为水气,则脂凝、肥胖,腹大。

  肾阳虚水液停滞,水湿下流,顺少阳三焦下流前阴、输精管。精藏于肾,遇到病理产物如湿浊占据输精管的位置,再加上输精管松弛,则迫精外泄,出现遗精、滑泄,精关不固。

  水液失调:水津在体内升降不息,有赖于肾阳的蒸腾气化。只有肾阳把水津蒸腾,完全化为水气,才能到达五脏六腑,四肢百骸,才能成为濡养肢体、形骸、五官、七窍、五脏六腑的一种基础物质。水液在体内运行,有两个基本条件:一有赖五脏协同。二有赖少阳三焦的通路,才能到达五脏六腑,四肢百骸。故少阴阳虚,水液失调,则痰饮水湿则会阻滞三焦而诸症生矣。

  方证辨证诊断依据

  一般人无齿痕,舌体变大则舌体抵齿后产生齿痕。人体的基础物质为气血精,气盛血多时舌体不会变大。水湿行于腠里三焦,无处不有,无所不到,只要稍有水湿阻滞就变胖,其他地方也要变胖,但舌体变大相对客观,易于观察。舌质淡则表明是阳虚没有热象,舌胖表示水湿阻滞少阳三焦。舌淡胖有齿痕说明阳虚不能化气,水湿阻滞少阳三焦,所以说望而知之谓之神。

  临床望舌体、舌苔都是很重要的诊断指征。临床上真武汤证,舌苔淡要用,舌苔黄也用,舌苔白滑更是阳虚,苔无常色,脉无定体。

  典型病案

  病案一:某男,满舌苔焦黄如栀子染色,咳嗽痰多。因怕肺上有热,温胆汤加黄芩连翘银花。第二周复诊,无效。又查舌胖嫩,这次开真武汤。第三周复诊,自述大为好转,舌苔也不黄了。

  按:少阳三焦阳气阻滞,阳气郁结在里不能宣发,郁而发热则舌苔黄。温阳后水液流通,反而舌苔变淡。

  病案二:某男,舌苔黄厚腻,用达原饮后舌苔仍腻。再用真武汤加草果、槟榔、厚朴,加行气药木香、乌药,气行则湿行。第二周复诊,舌苔干净,舌体变淡,真相显露。

  按:舌体淡胖有齿痕为真武汤证判断标准,舌苔白滑可放心大胆用真武汤,舌苔黄则要反复琢磨,是否为阳虚水湿阻滞后有热。脉无定体何解?一般来说少阴阳虚脉应沉迟弱,但临床弦脉较多,脉弦则为有饮,慢到40多次或快到100多次,均可用真武汤。所以说脉无定体,苔无常色。

  治法与方义

  这个方所体现的治法为温阳化气行水,化气则可行水。阳虚则温阳;气化不及,既不能转化阴精为阳气,又不能转化水津为水气,则要化气。治疗阳气虚衰,水液失调,温阳化气则两者兼顾。

  真武汤组成:附子一枚,白术二两,白芍、生姜、茯苓各三两。

  方义:附子温阳化气。温少阴心肾之阳,肾阳得温则气化得行,阳气恢复则气化功能逐渐恢复。白术温脾除湿,水液的运行有赖于肾阳的气化,脾气的转输,肺气的宣降,肝的疏泄。附子虽温阳化气,但仍需依赖白术的健脾除湿,生姜的温胃散水,使脾输转津液的功能恢复,使脾能散精,上归于肺。生姜除了温胃散水,还可解表。肺主皮毛,生姜辛开,有开宣肺气的作用,启上闸以开水源;再用茯苓通调水道,使水液下输膀胱。白芍考虑肝的疏调问题。五脏之道皆出于经髓,五脏六腑的管道都由肝主之筋膜构成,如果管道稍有紧张痉挛,则会引起气血津液不流通。肾脏系统肾小球、肾小管、输尿管,都是经隧和管道,肾小球、肾小管稍有紧张痉挛,则引起水道不通。白芍通顺血脉,柔肝缓急,缓解经隧的紧张痉挛,管道得以拓宽则水液畅通无阻。

  真武汤命名有深刻含义,取真武为北方镇水之神。虽是治疗少阴阳虚,气化不行的方剂,但方剂结构却涉及心肝脾肺肾五脏。

  附子温心肾之阳,白术健脾除湿,生姜辛开肺气,白芍柔肝解痉。心肝脾肺肾五脏协同配合,共同化气行水,通过调整五脏功能来调整水液失调。

  临床运用

  前列腺肥大

  主症为小便不利。一般男子50岁后,前列腺如肥大后小便不畅。少阳三焦半表半里,如水湿阻滞在少阳三焦,阻滞在哪里,哪里就出现肥大。水液阻滞在前列腺,则前列腺肥大继而压迫输尿管,小便不通畅。既知是少阴阳虚气化不行,水湿阻滞于经隧出现肥大,则用真武汤温阳化气行水,功能恢复,水液正常流通运行,肥大的症状减轻。

  病案一:中年人,小便不利,西医诊断为前列腺肥大,用真武汤后小便畅通。因此,不管水液阻滞在何处、是何症状,只要诊断出来是阳虚、水湿阻滞,即可用真武汤。

  病案二:学生,每日遗精,遗精时无知觉,舌质淡微胖。用真武汤加五味子、龙骨,几服后,1月只遗精3次。

  遗精

  遗精的主因有二:一是经隧松弛,二是水湿阻滞。用真武汤解决水湿阻滞,再加点固涩的药解决经隧松弛,则遗精可好。

  肥胖病

  脂油内结应该用真武汤温阳化气,恢复功能,而不是用饥饿疗法或泻药。

  病案:女病人,身高不足1.6米,体重86公斤,走不了路,需两位家属搀扶看病,几乎无法进门,用真武汤一月,减8公斤。

  心动过缓

  正常人心率六、七十左右,运动员五十次算正常的。我不是运动员,年轻的时候脉只有一分钟五十次,心率慢。用真武汤方加人参治疗心动过缓。如有心悸,可用真武汤温阳化气行水,解决水气凌心的问题。然后加人参,也就是参附汤合用去强心,则可治心动过缓。

  阵发性心动过速

  也就是怔忡,心跳加快。

  病案:某男:77年,宜宾吴某,以前好饮茶,现不能饮。阵发性心动过速,最快达1分钟160次,发作时身软,人事不省,持续几小时;发过后人软近1周才能动,每月发作1~2次。不发作的时候心率只有50多次,说明有阳气不足。

  病机为水气凌心,用真武汤加己椒苈黄丸利尿行水,几付后单用真武汤加人参、黄芪,1个月后停发。观察4个月未复发。(袁韬 成都中医药大学 李海铨 四川成都龙泉至康诊所 席大章 成都中医药大学国医馆)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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