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左振素治疗胃肠病重在调理气机

时间:2019-11-20 来源:中国中医药报5版 作者:易胜

  左振素教授是第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国基层名老中医药专家传承工作室专家,山东省名中医,博士研究生导师。笔者有幸跟师,现整理左老治疗胃肠病临证经验与同道共享。

  胃肠疾病包括现代医学中的慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征等多种疾病。就其临床表现而言,属于中医学中胃脘痛、痞证、嗳气、呕吐、呃逆、反胃、泄泻等范畴。左老认为,胃肠病的内因主要在于气机的升降失司,气机升降有序是胃肠健运的根本,所谓“脾宜升为健、胃宜降为和”,脾胃乃气机升降之枢纽,气机升降失调是胃肠疾病的主要病机。因此,调畅气机是治疗胃肠疾病主要原则。

  气机升降失调是导致胃肠疾病的内在因素

  气机的升降协调是胃肠运动功能正常发挥的条件,人体的消化形式是胃纳脾运,而纳运活动是在脾气升发,胃气下降中实现的,脾胃气机升降运动所产生的动力等同于消化道运动功能的动力。在正常的生理情况下,脾升胃降枢机和畅、脏腑气机升降有序、清升浊降、阴阳平秘,则胃肠动力协调有序而功能正常。肝气主升发,若因情志郁结,失于调畅,牵及脾胃,终致气滞中焦,而见食少、纳呆、腹胀、嗳气、反酸等,此为升而不及。若肝气不升,郁而横逆犯胃,胃失和降,则见脘胀连胁、嗳气频频,此皆为降而不及。肝气升散无制犯胃,胃气随肝气上逆,可见恶心、呕吐;肝胆火盛迫胃,挟胃火上逆,则见呕吐酸苦黄水,甚者火灼胃络,挟血上行,则发呕血;脾气虚,无力升举,则可见腹痛、肠鸣、泄泻等。当升者,不升反降,多责之于脾,劳倦伤脾、情志郁结,肝木乘土,均可伤脾而致脾弱,脾气虚弱,中气下陷,则下利清谷,肠鸣腹泻,重则腹部坠胀,久泄脱肛。当降者,不降反逆,多责之于胃。痰饮、食滞,或因于寒热,均可使胃气上逆为呕,或呕吐酸水,或呕吐过宿食物,或呕血等。

  气机升降对胃肠动力的影响

  饮食物入口,经胃的腐熟,脾的运化,清者为精微物质,上输心肺,化生营血,供养全身;浊者为糟粕,赖胃气下降的推动作用,经小肠的分别清浊,下传大肠以排出体外。脾喜燥恶湿,脾气宜升;胃喜润恶燥,胃气宜降,脾与胃,既相互依赖,又相互制约,共同担负着化生水谷精微,濡养五脏六腑的作用,同为“后天之本”。又位居中焦,通连上下,为人体气机升降出入的枢纽。脾胃脏腑互相联系,阴阳相合,升降相因,燥湿相济,才能保持正常的胃肠动力,维持水谷饮食的消化吸收。若脾胃的生理功能失调,就会导致气机逆乱,出现胃肠动力障碍而发病。肝为阴中之阳脏,体阴而用阳,其气升发,五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之,《素问·六节藏象论》有“凡十一脏皆取于胆”之说。故肝胆之升降对全身气机之升降起着引动和制约及调节的作用。若肝气不升,气、血、津液不能布散,则脾胃不能纳运、肺气不能肃降、会影响大肠的通利。肝、脾为脏,胆、胃属腑,相互协同共同促使脾升胃降的气机和谐,完成胃肠正常的生理功能,若肝失疏泄、升降逆乱可导致胃动力障碍而发病。

  调畅气机乃治疗根本大法

  胃肠疾病与脾胃气机升降直接相关,与肝(胆)的疏泄密切相关:肝胆脾胃之间有着不可分割的生理与病理联系。肝主疏泄的功能正常,气机顺达,则气血和调、精神舒畅。若情志不畅、肝气郁结、疏泄失调,日久肝病及脾(胃)。肝气乘脾,病在脾者,治宜疏肝健脾;肝气犯胃,病在胃者,治宜疏肝和胃;肝气太过,郁而化火,肝火犯胃,治宜泄肝和胃。肝旺克土,土虚木乘,治宜抑肝扶脾。寒湿、湿热、痰饮、瘀血、食滞等蕴结中焦导致气机升降失调,则应理气、散寒、清热、祛湿、蠲饮、化瘀、消食等法。左老师认为胃动力障碍主要症状是恶心、呕吐、嗳气、上腹部饱胀、疼痛、纳呆等。并非仅指胃本身的局部功能,还应包括肝、胆、小肠、大肠、肺、肾等多脏器共同作用的结果。左老总结临床所见,认为肝郁为胃动力障碍的病理基础,继之气滞、湿阻,久之伤脾、耗阴,且自始到终贯穿胃之和降功能失常。故辨证以肝郁为中心,治疗以柴胡疏肝散为主方,在疏肝的基础上均和胃,再理气、化湿、健脾、养阴、消食。始终以调理气机贯穿始终。具体治疗如下。

  肝郁气滞主症:嗳气、胃脘痞满、两胁胀痛、纳差、舌淡红、苔薄白、脉弦等。治以疏肝理气和胃为法,方选柴胡疏肝散加味。药用:柴胡10g,白芍12g,枳壳、川芎、制香附各10g,郁金、厚朴各12g,焦三仙各15g,甘草3g。恶心、呕吐者加半夏10g,赭石30g,以降逆止呕。

  肝郁湿阻主症:嗳气、脘腹痞满胀痛、恶心欲呕、纳呆食少、大便不畅、舌苔白厚腻、脉弦等。治以疏肝化湿和胃为法。方选柴胡疏肝散合平胃散加减。药用:柴胡、枳壳各10g,白芍12g,川芎、制香附、郁金、苍白术、厚朴、陈皮、佩兰各10g,白豆蔻6g,甘草3g。兼口苦、嘈杂、舌红、苔黄腻、脉濡数等症状者,去香附、陈皮,加连翘、蒲公英各15g,黄连6g,薏苡仁30g,以清热化湿。

  肝郁脾虚主症:脘腹痞满、隐痛、胁胀、食欲不振、大便稀、舌淡红、苔薄白、脉弦细等。治以疏肝健脾和胃为法。方选柴胡疏肝散合六君子汤加减。药用:柴胡、枳壳、白芍各10g,党参、茯苓各15g,白术12g,山药15g,薏苡仁30g,白豆蔻6g,陈皮12g,焦三仙各15g。若饥不欲食、口干不欲饮、舌红少苔、脉细数等,为阴虚之象。去白蔻、薏苡仁、焦三仙,加沙参、麦冬各15g,石斛10g。

  肠道疾病:包括肠功能紊乱、慢性肠炎、溃疡性结肠炎,疏肝健脾最多用,尤其善用痛泻要方。“气不顺,痛泻作。”平时脾胃素虚,复因情志影响,忧思恼怒,精神紧张,以致肝气郁结,横逆乘脾,运化失常,而成泄泻。《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”左老以痛泻要方加味疏肝健脾,以调理气机为要治疗,以腹痛、腹泻为主症之肠病屡屡取效。痛泻要方由白术、白芍、陈皮、防风组成。多加味应用,适用于腹泻伴有肠鸣腹痛者。痛泻要方精妙之处在疏肝不用柴胡而用防风。防风入脾经,为脾之引经药,能祛风胜湿,其性升扬,升阳可以止泻。其性辛润,能疏肝而无耗阴之弊,辛能散肝,使肝不乘脾。

  常用调畅气机药

  木香、郁金、柴胡、旋覆花、防风、甘松、香附、佛手、合欢皮、香橼皮等。现代药理研究证实,甘松、香附、佛手提取物具有拮抗组胺、5–羟色胺以及乙酰胆碱的作用,进而抑制胃肠道蠕动,故可缓解肠易激综合征等胃肠道疾病引起的腹痛、腹泻等症状。香橼皮提取物则具有促进胃肠道运动的作用,故可缓解功能性消化不良等胃肠道疾病引起的腹胀、食欲不振等症状。(易胜 贵州省金沙县中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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