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国医大师李佃贵用药经验撷萃

枳实与厚朴的临床新用

时间:2019-12-06 来源:中国中医药报5版 作者:贾苏杰 李星波 谭护根

  枳实为芸香科植物酸橙及栽培变种或甜橙的干燥幼果。5~6月间采摘或采集自落的果实,自中部横切为两半,晒干或低温干燥。用时洗净、闷透,切薄片,干燥。生用或麸炒用。枳实性微温,味苦、辛、微酸。归脾、胃经。功效破气消积、化痰除痞。常用于治疗胃肠积滞、湿热泻痢、胸痹、气滞胸胁疼痛、胃下垂、子宫脱垂、脱肛等。药理研究证明,枳实具有强心、增加心输出量、收缩血管、提高总外周阻力而使左室压力和动脉血压上升的作用,以及镇静作用、利尿作用、兴奋胃肠等作用。

  《别录》记载枳实“除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞满,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。”《珍珠囊》中记载:“去胃中湿热。”《本草再新》中记载:“破气,化痰,消食宽肠,杀虫,败毒。”

  厚朴为木兰科植物厚朴的干燥干皮、根皮及枝皮。4~6月剥取根皮及枝皮直接阴干,干皮置沸水中微煮后堆置阴湿处,“发汗”至内表面皮紫褐色或棕褐色时,蒸软取出,卷成桶状,干燥。切丝,姜制用。厚朴性温,味苦、辛。归脾、胃、大肠经。具有温中下气、燥湿消痰的功效。常用于治疗食积气滞、腹胀便秘、脘痞吐泻、痰壅气逆、胸闷喘咳。药理研究证明,厚朴具有抗菌作用,兴奋支气管平滑肌作用。

  《别录》中记载厚朴“温中益气,消痰下气,疗霍乱及腹痛胀满,胃中冷逆及胸中呕不止,泄痢淋露,除悸,去留热心烦满,厚肠胃。”《药性论》中记载厚朴“主疗积年冷气,腹内雷鸣,虚吼,宿食不消,除痰饮,去结水,破瘀血,消化水谷,止痛。大温胃气,呕吐酸水,主心腹满,病人虚而尿白。”

  李佃贵教授对枳实、厚朴的临床新用

  李佃贵教授行医五十余载,诊治患者数以万计,李老以天地人的变化,及疾病新出现的时代特征,敏锐地提出了浊毒理论,认为现代许多疾病均为湿浊中阻,浊毒内蕴所致,所以创立了化浊解毒大法,实际运用于临床,得心应手,效如桴鼓。在李老的和胃降逆方中,枳实、厚朴相须为用,共奏下气宽中之效,为浊毒的下排疏通了管道。

  厚朴能宽中化滞,降气平胃。凡气滞于中,郁而不散,食积于胃,滞而不行,或湿浊郁积不去,浊痰聚而不清,均可取其温以燥湿,辛以清痰,苦以下气,消食化痰,去湿散胀,平调土金,以致中和。枳实专泄胃实,开导坚结,故主中脘以治血分,疗脐腹间实满,消痰癖,祛停水,逐宿食,破结胸,通便闭,皆取其辛散苦泻之力。此二者相须为用,共奏宽中下气之功。

  临床案例

  患者:任某,女性,42岁。2018年10月8日初诊。诉间断胃脘胀满7个月,加重10天。患者2017年因上腹部胀满、嗳气、进食差并逐渐消瘦、面色苍白、乏力等,在河北省中医院做电子胃镜等检查,确认为“慢性萎缩性胃炎”,给予中药口服,症状好转后停药。近半年来上述症状加重,自服“多酶片、肝铁糖衣片、维生素C”等治疗,效果不明显。近10天胃脘胀满加重,伴有痞闷、隐痛,故来就诊。现患者胃脘痞满、偶有隐痛、食后加重,口干、纳呆,大便干,二三日一行,舌紫红,苔黄腻,脉弦滑。

  实验室检查:血常规未见异常。电子胃镜(2018年9月4日河北省中医院检查)示:慢性浅表-萎缩性胃炎,Hp(+)。病理诊断:(胃窦)黏膜慢性炎症,腺体肠上皮化生。腹部B超示:胆囊炎,子宫肌瘤。

  诊断:肝胃不和型胃痞。西医诊断:①慢性萎缩性胃炎;②胆囊炎;③子宫肌瘤。

  治法:疏肝理气,和胃降逆。

  方药:香附15g,苏梗15g,青皮15g,柴胡15g,甘草6g,姜黄9g,厚朴15g,枳实20g,清半夏12g,绞股蓝9g,砂仁9g,炒莱菔子15g,槟榔12g,瓜蒌15g,芦荟1g。7剂,水煎服,1日1剂,分2次温服。

  医嘱:按时服药,定期复查电子胃镜。进软食,忌辛辣刺激之品,戒怒。

  7天后二诊:药后患者胃脘胀满痞闷、隐痛缓解,现时有两胁隐痛、烧心、反酸、大便稀、尿稍黄、舌淡紫、苔薄黄、脉弦细等。

  治法:疏肝理气,和胃降逆。

  方药:香附15g,苏梗15g,青皮15g,柴胡15g,甘草6g,姜黄9g,厚朴15g,枳实20g,清半夏12g,绞股蓝9g,瓜蒌15g,黄连15g,广木香9g,砂仁9g,白花蛇舌草15g,焦槟榔12g,炒莱菔子15g,芦荟1g。7剂,水煎服,1日1剂,分2次温服。

  7日后三诊:患者胃脘胀满、痞闷、隐痛,食后加重,伴有嗳气、时有烧心、口干、大便稀、舌红、苔薄黄、根部微腻、脉弦细。

  治法:养肝和胃,疏肝理气。

  方药:百合12g,乌药12g,当归9g,川芎9g,白芍20g,茯苓15g,白术6g,豆蔻12g,鸡内金15g,柴胡15g,槟榔l5g,炒莱菔子15g,厚朴15g,枳实15g,砂仁9g,清半夏12g,麦冬15g。水煎服,1日1剂,分2次温服。以此方为基础辨证加减服用2个月。

  2个月后四诊:患者胃脘时有胀满痞闷,偶有烧心、后背麻木、咽堵、大便稀,舌红,苔薄黄腻,脉弦细。

  治法:化浊解毒,疏肝和胃。

  方药:白花蛇舌草15g,半边莲15g,茵陈l5g,板蓝根15g,苦参12g,黄芩12g,黄连12g,绞股蓝12g,桔梗12g,射干12g,山豆根l5g,元参12g,清半夏12g, 厚朴9g,茯苓12g,砂仁15g,豆蔲15g,鸡内金15g。7剂,水煎服,1日1剂,分2次温服。以此方为基础辨证加减服用4个月。

  按语:患者初期以胃脘痞满为主要临床表现,中医辨证为肝气郁滞、气滞犯胃,故治疗上以疏肝理气、和胃降逆为主。经治疗患者胃脘痞满明显好转、气机通畅。因本病主要病机为肝胃不和,此阶段治疗主要以养肝和胃为主。辨证治疗3月,患者总体状态良好,但余症不清,中医辨证为浊毒内蕴,治疗以化浊解毒为主,经治疗患者症状明显好转,主要以烧心为临床表现,中医辨证为胃热,后期治疗以清胃热为主。患者半年来积极配合治疗,终由慢性浅表-萎缩性胃炎伴有肠化,转变为慢性浅表性胃炎,肠化消失。(贾苏杰 河北中医学院 李星波 亳州职业技术学院 谭护根 河北省蔚县人民医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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