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《红楼梦》林黛玉脉案分析

时间:2019-12-16 来源:中国中医药报4版 作者:王庆侠 刘景源

  脉案,古称“诊籍”,又称“医案”,即今之病历。有的医家径称之为“脉案”,是为了突出脉诊的重要性。它是病人诊疗过程的真实记载,也是具有保留价值的医疗档案资料。在古代,中医对病历的书写要求虽没有现代这样严格的统一规范,但历代医家在临床实践中留下的大量医案,也为后人留下了宝贵的资料,值得研究、借鉴。这些医案中,有的引经据典,分析病机;有的详细记载发病经过;有的结合地理、气候、体质分析病证;有的专门记录脉象,以脉象论病机,异彩纷呈,各有千秋。其中有些医案不仅医理深奥,而且文字优美,颇具文学欣赏价值。

  医案:以脉象论病机

  在某些古典文学作品中,也收录了不少医案,古典文学名著《红楼梦》,就是其中的代表。书中涉及中医药知识的内容颇多,第八十三回:“省宫闱贾元妃染恙,闹闺阃薛宝钗吞声”中王太医为林黛玉诊病的描述,就可以说是一篇以脉象论病机的优秀脉案。该书虽非医学著作,脉案亦属虚拟,但其书中人物的生活环境、病因、病情及病机分析,却栩栩如生,完全符合中医理论,可以看作是一篇成功的模拟病例。无论从中医学理论角度,还是从文学欣赏角度,都值得深入分析研究,钩其玄而不使湮没。现摘录并分析如下。

  “……那王大夫诊了好一会儿(诊脉),又换那只手也诊了,便同贾琏出来,到外间屋里坐下,说道:‘六脉皆弦,因平日郁结所致’。说着紫鹃也出来,站在里间门口。那王大夫便向紫鹃道:‘这病时常应得头晕,减饮食,多梦;每到五更,必醒个几次;即日间听见不干自己的事,也必要动气,且多疑多惧。不知者以为性情乖诞,其实因肝阴亏损,心血衰耗,都是这个病在那里作怪。——不知是否’?紫鹃点点头儿,向贾琏道:‘说的很是’。王太医道:‘既这样,就是了’。说毕,起身同贾琏往外书房去开方子。

  小厮们早已预备下一张梅红单贴,王太医吃了茶,因提笔先写道:六脉弦迟,素由积郁。左寸无力,心气已衰。关脉独洪,肝邪偏旺。木气不能疏达,势必上侵脾土,饮食无味;甚至胜所不胜,肺金定受其殃。气不流精,凝而为痰;血随气涌,自然咳吐。理宜疏肝保肺,涵养心脾。虽有补剂,未可骤施,姑拟‘黑逍遥’以开其先,复用‘归肺’‘固金’以继其后。不惴固陋,俟高明裁服。

  又将七味药与引子写了。

  贾琏拿来看时,问道:‘血势上冲,柴胡使得么?’王大夫笑道:‘二爷但知柴胡是升提之品,为吐衄所忌,岂知用鳖血拌炒,非柴胡不足宣少阳甲胆之气。以鳖血制之,使其不致升提,且能培养肝阴,制遏邪火,所以《内经》说通因通用,塞因塞用。柴胡用鳖血拌炒,正是假周勃以安刘的法子。’贾琏点头道:‘原来是这么着,这就是了’。王大夫又道:‘先请服两剂,再加减,或再换方子罢……’。”

  病因:平日郁结

  在这段文字中,将王大夫与贾琏、紫鹃的对话与王大夫所书写的方子结合起来,就是一份完整的脉案。从文中可以看出,王大夫诊病的重点是切脉,以脉象论病机,进而辨其证,处方用药,丝丝入扣,确是名医风度,堪称大手笔。

  王大夫首先说道:“六脉皆弦,因平日郁结所致。”一语中的,点明了脉象所反映出的病因、病机。林黛玉幼失怙恃,依傍外家,虽在外祖母卵翼之下,但身处贾府上下人等重重矛盾、钩心斗角之中,自觉寄人篱下,其心情之苦闷抑郁可想而知。再加封建礼法的束缚,与贾宝玉的爱情受到重重磨难,因而长期处于压抑郁闷的心境状态,年事愈长而抑郁愈深,终至疾病缠身,每况愈下。按中医辨证,其病属郁证,按西医诊断,则有人认为她患的是肺结核病。

  病机:气机不畅,肝失疏泄

  关于病机的分析,主要反映在王大夫所书脉案之中,其中运用脉象与五行生克乘侮理论论病辨证,言简而意赅。

  “六脉弦迟,素由积郁”,是讲先总按左、右手之寸、关、尺,以求其病因。诊得六部脉应指皆弦而迟。弦为肝脉,主气滞。迟脉一般多以为寒,其实并不尽然,若气滞较甚,血行受阻,运行迟缓,其脉亦可见迟。弦指脉势绷急;迟指脉率缓慢,弦迟并见,其气机不畅,肝失疏泄可知,故断其病因为“素由积郁”。

  “左寸无力,心气已衰”,是讲总按之后,再进一步单按左手寸脉。左寸候心,按之无力,是心气不足之象。“关脉独洪,肝邪偏旺”,是讲再单按左手关脉。左关候肝,按之洪大有力,主肝气郁结,邪实有余。根据所得脉象,再以五行生克乘侮理论,分析其病机:“木气不能疏达,是必上侵脾土,饮食无味”,是指下焦肝气郁结,失于疏泄,横逆而上,木旺乘土,使中焦之脾失健运,则纳呆食少。“甚至胜所不胜,肺金定受其殃”,是指肝郁化火,上灼于肺,而呈木火刑金。因按五行生克乘侮规律,金本克木,其为木所不胜,今木反克金,故称为“胜所不胜”,亦即呈反克(相侮)之势。

  “气不流精,凝而为痰”,是讲因木旺乘土,脾不健运,而致脾气不能布散水谷精微,使水谷之精反而凝聚停滞而成痰。“血随气涌,自然咳吐”,是讲肝郁化火,气火上逆,木火刑金,灼伤肺络,血不循经,上溢脉外而致咳血、吐血。

  根据此段脉案,结合前面王大夫与贾琏、紫鹃对话中所说:“肝阴亏损,心气衰耗”,可以将其病因病机及临床表现概括如图。

病因病机及临床表现。

  治法:疏肝保肺,涵养心脾

  论其治法,王大夫提出“疏肝保肺,涵养心脾”之方案。病由肝郁而起,自当以疏肝解郁为先。肝郁化火灼肺,自当泻肝火以保肺。心脾受损,精微不布,气血不足,本当补益气血,涵养心脾。立法精当,无懈可击。但笔锋一转,又自提出:“虽有补剂,未可骤施”,这是由于“肝郁偏旺”之故。其积郁未除,气机阻滞,且肝郁化火,气火内闭,若径投补剂,则非但不能补其气血,反致壅塞邪气,而呈闭门留寇之势,必使气火内窜,咳吐大增,后果堪虞。故其用方“姑拟‘黑逍遥’以开其先,复用‘归肺、固金’以继其后”,即先从疏肝解郁入手,俟其气机调畅之后,再议补益之剂。

  “黑逍遥”,是指黑逍遥散,即逍遥散加生地黄或熟地黄,为疏肝解郁,健脾养血之剂。因病者肝郁化火,肝阴亏损,故方中之地黄当用生者可知。方中七味药为:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、生地黄。其引子,乃指生姜、薄荷。

  治少女肝旺阴亏,咳吐痰血之证而用柴胡升散之品,其劫肝阴,动郁火之弊确实显而易见。但肝胆气郁又非柴胡而莫能宣,其利与其弊势若水火,似难调和。医者用柴胡而以“鳖血拌炒”,则既取其利而又制其弊,使之疏肝而又养阴,一举两得,足见作者对中药炮制学了解之深。咳吐痰血而用行气升提之柴胡,是属“通因通用”;肝郁气滞而用滋养肝阴之鳖血,是属“塞因塞用”,均为反治之法。但柴胡得鳖血之制,则无升提之害,而鳖血得柴胡以和,则无壅滞之虑,故二者相辅相成,是文中精彩之笔,而为作者曹雪芹大书特书,并用西汉初年绛侯周勃除诸吕以安定刘氏王朝之典故以喻之,其意亦在说明柴胡借鳖血之助,则可以展其所长。

  服用黑逍遥散后,若肝郁得解,肝气得疏,则进而可议用补剂。文中提出“归肺”“固金”两个方剂。“归肺”,疑为“归脾”之误。归脾汤,由白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成,乃益气养血,补益心脾之剂。“固金”,当指百合固金汤,其方由生地黄、熟地黄、麦冬、百合、白芍、当归、贝母、生甘草、玄参、桔梗组成,乃养阴润肺、止咳化痰之剂。作者提出用此二方“以继其后”,并未具体指明二者孰先孰后,是暗示当根据用黑逍遥散后病情之变化而定。若郁解火除而继见气血不足为主,则用归脾汤补益气血,以“涵养心脾”;若郁解火除而肝阴未复,肺燥气逆,咳吐痰血之症犹急,则用百合固金汤养阴化痰,以“保肺”。

  综观其脉案,言虽简而意赅,论似平而实深,耐人寻味。作者虽自谦曰“不惴固陋,俟高明裁服”,实则既高且明,颇见功力。(王庆侠 刘景源 北京中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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